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収益サイクル管理を改善する

Optum360の収益サイクル管理を最適化するための6つのステップをご紹介します。
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Optum360の収益サイクル管理を最適化し、業務実績を向上

複雑なプロセスを適切に管理しているつもりでも、気づきにくい非効率や見落としが生じることがあります。ProcessMindを使うと、ボトルネックやコンプライアンス上のリスクを特定し、業務の効率化につなげられます。その結果、支払いの迅速化、キャッシュフローの改善、財務状況の健全化が期待できます。

事前設定済みのデータテンプレートをダウンロードし、よくある課題に取り組んで、効率化の目標を達成しましょう。6段階の改善計画に沿って進め、データテンプレートガイドを参考に、業務を改善してください。

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収益サイクル管理を最適化する理由

収益サイクル管理（RCM）は、医療機関の財務状況と質の高い患者ケアの提供能力に直結する、経営の要です。医療を取り巻く環境が複雑さを増すなか、効果的なRCMは、提供したサービスに対する正確で迅速な支払いを確保し、資金繰りを管理するとともに、変化する規制への準拠を支えます。しかし、Optum360のような高機能なシステムを導入していても、プロセスに内在する非効率が利益や業務効率を徐々に損なうことがあります。RCMプロセスの非効率は、支払いの遅延、請求の否認増加、手作業による大幅な手戻り、管理コストの増加、コンプライアンス上のリスクとなって表れます。こうした課題は財務を圧迫するだけでなく、請求の誤りや紛争解決の長期化を通じて、患者の体験にも影響を及ぼします。RCMの最適化は、財務上の利益だけでなく、変化に対応でき、コンプライアンスを守り、患者を中心に据えた業務体制の実現にもつながります。

プロセスマイニングで変わるOptum360の収益サイクル管理

プロセスマイニングを使うと、Optum360内外で収益サイクル管理が実際にどのように行われているかを詳しく把握できます。請求イベントの各ステップとタイムスタンプを記録したイベントログデータを抽出し、プロセスの開始から完了までの流れを再構成します。理想的なプロセスモデルや想定に頼るのではなく、サービスの提供と請求額の記録から、最終的な支払いとアカウントのクローズまで、業務の実態を明らかにします。従来のレポートでは見えにくい経路、手戻りの繰り返し、標準手順からの逸脱も把握できます。

プロセスマイニングツールは、請求イベントが滞り、大幅な遅延につながっている段階を正確に特定できます。たとえば、

収益サイクル管理 医療費請求 医療財務 請求管理者 財務アナリスト 資金回収の最適化 請求処理 コンプライアンス監査 医療機関の運営管理 RCM 医療収益 患者への請求 請求管理

よくある問題と課題

影響している課題を特定

支払いの受け取りが遅れると、組織の流動性や財務状況に直接影響します。請求処理の非効率、紛争解決の遅れ、支払者や患者へのフォロー不足などが原因となり、売上債権回転日数（DSO）が長期化することがあります。
ProcessMindはOptum360の収益サイクル管理プロセス全体を分析し、支払い回収が遅れる箇所を特定します。各請求イベントを追跡して、具体的なボトルネックとその根本原因を明らかにすることで、資金回収を早めるための対策につなげます。

請求に関する紛争や却下が多い場合、請求額の記録、コーディングの正確性、支払者や患者とのコミュニケーションに問題がある可能性があります。Optum360の収益サイクル管理では、管理業務の負担が増え、リソースが割かれ、収益の確定が遅れる原因になります。
ProcessMindは「請求に関する紛争」アクティビティと「紛争理由コード」属性を分析し、紛争が頻発する段階と理由を正確に特定します。問題の発生源に対処することで、手戻りを減らし、収益サイクル管理における請求の正確性を高められます。

紛争が発生すると、解決プロセスの非効率によって請求書の支払いまでに時間がかかり、収益が滞留することがあります。Optum360の収益サイクル管理では、手作業での対応、担当の不明確さ、コミュニケーション不足が遅延につながります。
ProcessMindは「請求に関する紛争」から「紛争解決／請求書再発行」まで、紛争がある請求書の実際の流れを可視化し、プロセスが滞る箇所を明らかにします。収益サイクル管理におけるボトルネックや標準外の経路を特定し、解決の迅速化と資金回収の改善につなげます。

請求額の頻繁な調整や大幅な調整は、当初の請求額の記録、サービスの承認、契約条件への準拠に問題があることを示す場合があります。こうした「収益の漏れ」は収益性に直接影響し、Optum360の収益サイクル管理に潜むコストとなります。
ProcessMindは各請求イベントにおける「アカウント調整」イベントを一覧化し、「請求額」や「調整額」属性と関連付けます。調整の原因を特定し、収益サイクル管理で収益が失われる箇所を見つけて対策を講じるのに役立ちます。

収益サイクル管理で標準業務手順や規制上の指針から逸脱すると、高額な罰金や制裁、評判の低下につながるおそれがあります。全体像を把握できなければ、Optum360のすべての請求イベントがコンプライアンス基準に沿っているかを確認するのは困難です。
ProcessMindは、収益サイクル管理におけるプロセスのばらつきやコンプライアンスに反する経路を可視化します。実際の処理と定められたルールを比較し、コンプライアンス違反がどこでどのように発生しているかを明らかにすることで、事前のリスク対策や監査準備を支援します。

「サービス依頼」から「アカウントクローズ」まで、収益サイクル管理プロセス全体をリアルタイムで把握できなければ、遅延の発生箇所やリソースの偏り、効率が損なわれている箇所を特定するのは困難です。こうした不透明さは、Optum360での戦略的な意思決定を妨げます。
ProcessMindはすべての請求イベントの流れを再構成し、プロセス全体を可視化します。収益サイクル管理におけるすべてのアクティビティと引き継ぎを明らかにし、見えにくいボトルネックや改善の余地を特定します。

サービスを提供しても、請求額の記録や請求書の発行が遅れると、収益サイクル管理全体に遅延が生じ、資金繰りに影響し、収益機会を逃すおそれがあります。Optum360では、手作業による請求額の入力やシステム連携の問題が原因となることがあります。
ProcessMindは「サービス提供／完了」から「請求額の記録」までの時間を分析します。遅延の根本原因を特定し、請求額の記録プロセスを効率化して、収益サイクル管理における請求書発行を早めるのに役立ちます。

受領した支払いの計上時期にばらつきがあると、正確な財務報告や照合が難しくなります。Optum360の収益サイクル管理で未収残高や資金繰りを正確に把握しにくくなる原因にもなります。
ProcessMindは各請求イベントについて、「支払い受領」から「支払い計上」までの時間を追跡します。この重要なステップにおけるばらつきやボトルネックを明らかにし、収益サイクル管理での支払い計上を標準化して迅速化するのに役立ちます。

回収業務の対象となるアカウントが継続的に多い場合、Optum360での初回請求の不備、患者とのコミュニケーション不足、フォローアップの遅れなど、収益サイクル管理の前段階に問題がある可能性があります。
ProcessMindは「回収業務開始」に至ることが多い請求イベントを特定し、共通する前段階を把握できるようにします。プロセス全体を分析することで、早い段階で対応できる機会を見つけ、回収業務の負担を減らします。

請求額やサービスコードの誤りなど、請求書の初回発行時のミスは、再発行や手作業での修正、再提出につながります。こうした手戻りはスタッフの時間とリソースを大きく消費し、Optum360の収益サイクル管理における業務コストを押し上げます。
ProcessMindは請求書の発行や再発行に関する手戻りのサイクルを特定し、「請求書発行」や「請求書再発行」のアクティビティと関連付けます。ミスの発生源を特定し、コストのかかる手作業を減らして、収益サイクル管理の効率向上を支援します。

請求部門やチームが複数ある組織では、業務効率、支払いまでの速さ、紛争率にばらつきが生じることがあります。Optum360の収益サイクル管理で実績が低い部門を特定することは、改善策を絞り込むうえで重要です。
ProcessMindでは、「請求部門」属性を使って部門ごとの実績を比較できます。処理時間が長い部門や、紛争率や調整件数が多い部門を明らかにし、収益サイクル管理における優れた取り組みや改善点の特定に役立てられます。

一般的な目標

成功の基準を定義

この目標では、請求書の発行から支払いの受け取りまでにかかる平均時間を短縮し、資金繰りの改善を目指します。回収が早まると流動性が高まり、短期融資の必要性が下がるため、組織の収益サイクル管理全体の財務状況が改善します。
ProcessMindはOptum360の収益サイクルにおける遅延を明らかにし、支払いが滞る段階や支払者グループを特定します。実際のプロセスフローと平均処理時間を可視化して根本原因を見つけ、的を絞った対策を講じることで、回収期間を15～20％短縮できる可能性があります。

顧客や支払者との紛争が発生する請求書の割合を減らし、例外対応にかかる管理負担とコストを抑えます。紛争が減れば業務が円滑になり、収益サイクル管理における収益の見通しも立てやすくなります。
ProcessMindは「請求に関する紛争」イベントと関連属性を分析し、Optum360で紛争が起きる主な理由やパターンを特定します。問題のある請求処理やデータ入力ミスを明らかにし、プロセスを見直すことで、紛争率を10～25％下げ、スタッフの負担を軽減できる可能性があります。

紛争の申し立てから解決までの平均時間を短縮します。解決が早まれば、収益の滞留を抑え、顧客満足度を高め、収益サイクル管理で長期化した紛争対応に割かれているリソースを他の業務に回せます。
ProcessMindはOptum360における紛争解決のサブプロセス全体を可視化し、「請求に関する紛争」から「紛争解決」までのボトルネックや非効率を明らかにします。遅延を数値化し、解決の長期化につながる具体的なステップやチームを特定することで、解決期間を20～30％短縮できる可能性があります。

請求後の収益調整を減らすことで、収益性と財務報告の正確性が高まります。最初の請求額を正確にし、償却を減らすとともに、提供したサービスと計上した収益の整合性を高めることを目指します。
ProcessMindは「アカウント調整」などのイベントを分析し、Optum360で請求額の記録ミスやコーディングの誤りといった調整の根本原因をたどります。原因につながる前段階のプロセスを明らかにし、予防策を講じることで、収益調整を5～15％減らし、利益率を守れる可能性があります。

収益サイクル管理のすべてのアクティビティが定められた指針や法的要件に沿っていることを確認し、規制への準拠を維持して制裁を回避します。コンプライアンスを一貫して守ることでリスクを抑え、支払者や患者との信頼関係を築き、組織を守ります。
ProcessMindはOptum360における理想的なRCMプロセスの「デジタルツイン」を作成し、定められた適合経路からの逸脱を自動で特定します。コンプライアンスに反するアクティビティやステップを明らかにすることで、速やかな是正措置と継続的な監視を可能にし、高い水準のコンプライアンス維持を支援します。

収益サイクル管理の流れを滞らせる混雑や遅延の発生箇所を特定し、解消します。ボトルネックを取り除くことで、業務が円滑になり、処理時間が短縮され、RCMサイクル全体の効率が高まります。
ProcessMindはOptum360のプロセス全体を可視化し、アクティビティ間の待ち時間を分析して、業務が滞留し大幅な遅延につながる箇所を明らかにします。各ボトルネックの影響を数値化し、業務量の再配分やステップの自動化を検討するためのデータを提示します。サイクル全体の処理時間を10～25％短縮できる可能性があります。

サービスの提供から、対応する請求額の記録と請求書の発行までにかかる時間を短縮します。請求額の記録が早まると請求処理も迅速になり、売掛金の回収期間が短くなって、収益サイクル管理の資金繰りが改善します。
ProcessMindはOptum360における「サービス提供」から「請求額の記録」「請求書発行」への移行を追跡します。文書化やデータ入力の遅れを明らかにし、請求の迅速化に向けた対策を講じられるようにします。この重要な遅延を最大20％短縮し、請求処理を速められる可能性があります。

支払い計上の一貫性と迅速性を高めることは、正確な財務報告と効率的な照合に欠かせません。アカウント残高の更新に伴う不一致や遅延を抑え、収益サイクル管理における財務データの信頼性を高めます。
ProcessMindはOptum360で「支払い受領」から「支払い計上」までの時間を分析し、ばらつきや遅延を特定します。手作業での計上、システム連携、照合ワークフローに関する問題を明らかにし、プロセスを調整することで、計上の一貫性を15～25％高められる可能性があります。

回収業務が必要となるケースを減らし、収益サイクル管理の前段階におけるプロセスの改善を目指します。回収業務が減れば、運用コストとスタッフの負担が軽減され、患者にとってもより良い支払い体験につながります。
ProcessMindはOptum360で「回収業務開始」につながることが多い前段階のプロセスや属性を特定します。こうした要因を分析し、サイクルの早い段階で対策を講じることで、回収対象となるケースを10～20％減らせる可能性があります。

請求ミスによる手戻りを減らし、運用コストを抑えて請求サイクル全体を短縮します。ミスが減るとプロセスの効率が高まり、収益サイクル管理における初回請求の正確性も向上します。
ProcessMindは「請求書再発行」や「アカウント調整」が複数回発生するケースをOptum360で追跡し、発生源を特定します。ミスにつながる具体的なアクティビティやデータ入力を明らかにし、対象を絞った研修やシステム改善を通じて、手戻りを15～25％削減できる可能性があります。

収益サイクル管理に携わる部門やチーム間の業務実績のばらつきを解消します。標準化によって結果の予測がしやすくなり、業務量の偏りが抑えられ、組織全体の業務効率が高まります。
ProcessMindはOptum360で、処理時間や紛争率などのプロセス指標を部門別、サービスタイプ別に比較します。優れた取り組みや改善点を明らかにし、効率的なワークフローを組織全体に定着させるのに役立ちます。

収益サイクル管理を改善する6つのステップ

1

テンプレートをダウンロード
2

Optum360のデータをエクスポート
3

データセットをアップロード
4

RCMプロセスを分析
5

RCMの改善策を実施
6

RCMの進捗を確認
1

テンプレートをダウンロード

実施内容

Optum360の収益サイクル管理データ向けに設定済みのExcelテンプレートを入手します。このテンプレートで、効果的なプロセス分析に必要なデータ構造を確認できます。

データテンプレートガイドを見る テンプレートをダウンロード
重要な理由

データ構造を標準化すると、正確で一貫性のあるデータ入力が可能になり、信頼できるインサイトの基盤を築き、ミスを減らせます。

期待される結果

Optum360のRCMデータに適した列見出しを備えた、すぐに使えるExcelテンプレート。

得られること

収益サイクルに潜む効率化の余地を発見

ProcessMindは、収益サイクル管理の業務を視覚的に示し、非効率な箇所やコンプライアンス上のリスクを明らかにします。患者登録から最終的な入金まで、各段階の状況を把握できます。
  • 収益サイクル管理のプロセスフローを最初から最後まで可視化
  • Optum360のワークフローにあるボトルネックを特定
  • 入金までの期間を短縮し、請求却下を減らす
  • 収益サイクル管理のコンプライアンスを確保し、リスクを軽減
Discover your actual process flow
Discover your actual process flow
Identify bottlenecks and delays
Identify bottlenecks and delays
Analyze process variants
Analyze process variants
Design your optimized process
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主な成果

収益サイクル管理の変革

これらは、収益サイクル管理プロセスを改善することで組織が実現できる、測定可能な成果です。Optum360などのシステムに記録された請求イベントをデータに基づいて分析し、非効率な部分やボトルネックを特定します。

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入金サイクルの短縮

キャッシュフローの改善

請求書の作成から入金までの平均時間を短縮し、運転資金と流動性を改善します。
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請求に関する異議申し立ての削減

事務負担の軽減

異議申し立てにつながる請求書の割合を減らし、事務負担を軽減するとともに、顧客満足度を高めます。
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異議申し立ての迅速な解決

収益回収の迅速化

請求に関する異議申し立ての平均解決時間を短縮し、収益への影響と間接費を抑えます。
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収益調整の削減

請求精度の向上

請求額のうち、後から減額調整される割合を減らし、収益性と請求計上の精度を高めます。
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請求業務の手戻り削減

プロセスのコンプライアンス向上

請求ミスによる手戻りが必要なケースを減らし、大幅なコスト削減とコンプライアンスの向上につなげます。

結果は、業務環境、プロセスの複雑さ、データ品質によって異なります。ここに示す数値は、さまざまな導入事例で確認された一般的な改善幅です。

推奨データ

まず重要な属性とアクティビティから始め、必要に応じて対象を広げてください。
イベントログを初めて作成する方はこちら： プロセスマイニング用イベントログの作成方法.

属性

分析に必要な主要データ項目

請求が発生する個々のサービス提供または製品納品を識別する固有の識別子であり、主なケースIDとして使用されます。

重要な理由

これは、収益サイクルに関するすべてのアクティビティを結び付け、分析に必要なプロセス全体を把握するための基本となるケースIDです。

収益サイクル管理プロセスで発生した特定のイベントまたはタスクの名称です。

重要な理由

この属性はプロセスの各ステップを定義し、プロセスマップの基礎となるとともに、フローに基づくすべての分析を可能にします。

特定のアクティビティまたはイベントが発生した時刻を示すタイムスタンプです。

重要な理由

イベントを正しい順序に並べ、サイクルタイムやボトルネックなど、所要時間に基づく指標を算出するうえで欠かせないタイムスタンプです。

サービスを受けた患者を識別する固有の識別子です。

重要な理由

患者単位で分析し、支払いまでの全過程を把握するとともに、特定の患者集団に見られる傾向を特定できます。

請求の支払いを担う保険会社または支払者を一意に識別するIDです。

重要な理由

支払者別にプロセスを分類すると、遅延や否認の原因となっている支払者を特定でき、支払者管理の改善に向けた対策を講じやすくなります。

請求業務を管理または実施した社内の部門やチームです。

重要な理由

請求チーム間のパフォーマンスを比較し、成果を上げているチームや改善が必要な領域を特定できます。

請求または請求書に記載されたすべての料金の合計金額です。

重要な理由

各ケースの財務状況を把握し、金額に基づく分析や重要な財務KPIの算出に役立ちます。

請求額に対する償却、契約上の調整、訂正の金額です。

重要な理由

収益の流出を直接測定します。財務パフォーマンスKPIの算出や収益性の把握に欠かせません。

請求が否認された理由を支払者が示す標準コードです。

重要な理由

請求否認の根本原因を把握し、的を絞った対策によって再発を防ぎ、コストのかかる手戻りを減らせます。

アクティビティ

追跡・改善するプロセスのステップ

電子カルテ（EHR）または別のソースシステムから診療サービス情報を受信した時点で、請求イベントが開始したことを示します。通常、データの取り込みが正常に完了した際に、連携インターフェースが作成するログエントリまたは取引記録から確認できます。

重要な理由

これは収益サイクルの主な開始イベントです。このアクティビティから請求計上までの時間を分析すると、プロセス全体に影響する初期段階のデータ遅延を特定できます。

作成された請求データが、審査のため保険支払者に電子送信されたことを示します。送信が正常に完了すると、請求提出モジュールまたはクリアリングハウスのインターフェースに明示的に記録されます。

重要な理由

これは、支払者の応答時間の計測を開始する重要な節目です。請求提出プロセスの効率を測定し、提出の遅れを特定するのに役立ちます。

支払者から、支払い、調整、否認の詳細を記載した電子支払通知（ERA）ファイルを受信したことを示します。システムがEDI 835ファイルを取り込んだ際に、明示的なイベントとして記録されます。

重要な理由

このアクティビティは、支払者が請求を処理したことを示す重要な節目です。ファイルの内容に応じて、入金消込や否認管理など、その後の処理が決まります。

受信した支払通知により、支払者が請求を否認したことが示されます。請求明細に関連する特定の否認理由コードを支払通知データから読み取り、このイベントを特定します。

重要な理由

否認の追跡は、収益損失やプロセスの非効率につながる根本原因を特定するうえで欠かせません。このアクティビティを起点に、否認管理や異議申し立てに伴う手戻りが始まります。

受領した入金が、特定の患者口座とサービス明細に正しく充当されたことを示します。未払いの請求額と入金を照合するユーザーまたは自動処理の操作として記録されます。

重要な理由

このアクティビティは、バックオフィスの入金消込プロセスの効率を測定するうえで重要です。消込の遅れは売掛金の報告に影響し、口座の精算も遅らせる可能性があります。

請求イベントが完了し、残高がゼロになり、以降の処理が見込まれない状態を示します。口座残高がゼロになり、ステータスが「精算済み」などの最終状態に更新された時点で特定します。

重要な理由

これはプロセスの主な終了イベントです。この時点までの総サイクルタイムを測定すると、RCM全体の効率を把握できます。

よくある質問

よくある質問

プロセスマイニングはOptum360の請求イベントデータを分析し、収益サイクルの実際の流れを可視化します。理想的なプロセスからの逸脱を特定し、支払いの遅れにつながるボトルネックを明らかにするとともに、紛争率や収益調整の増加に関係する箇所を示します。これにより、業務の実態を把握し、効率を高めることができます。

開始するには、Optum360から請求イベント、ケース識別子、タイムスタンプに関するイベントログを抽出します。請求計上、請求の提出、入金消込、異議申し立ての解決に関する情報を保存しているテーブルやビューを特定してください。必要なデータを含むレポートの作成やデータベースへの直接クエリには、ITチームまたはOptum360の管理者との連携が必要になる場合があります。

RCMのプロセスマイニングでは、収益サイクルの各ステップについて、ケースID、アクティビティ名、タイムスタンプが基本データとなります。請求額、支払者の詳細、患者の属性、担当者などの属性を加えると、分析の幅が広がります。これらのデータを使うことで、個々の請求イベントをプロセスの開始から終了まで詳しく追跡できます。

データの抽出と準備が完了すれば、数週間で初期のインサイトが得られることが多くあります。根本原因の特定や具体的な改善提案を含む詳細な分析には、通常4～8週間かかります。全体の期間は、データの入手状況やRCMプロセスの複雑さによって異なります。

プロセスマイニングにより、入金の迅速化、請求に対する異議申し立ての減少、異議申し立ての解決時間の短縮など、測定可能な改善が期待できます。また、収益調整の減少、RCMプロセスのコンプライアンス向上、見えにくいボトルネックの解消にもつながります。部門間の業務実績を標準化し、請求ミスによる手戻りのコストを抑えることにも役立ちます。

はい。イベントログのデータを取り込み、効果的に分析するには、専用のプロセスマイニングソフトウェアが必要です。ソフトウェアによって発見プロセスの多くを自動化できますが、プロセスマイニングの原則とRCM業務の両方を理解した分析担当者がいると、より効果的です。多くの組織では、社内の体制を整える前に、外部の専門家の支援を受けながらパイロットプロジェクトを実施しています。

Optum360などのシステムで十分な取引データを生成していれば、規模を問わずプロセスマイニングのメリットを得られます。小規模な医療機関でも、RCMの非効率な部分やコンプライアンス上のリスクを把握できます。業務規模にかかわらず、プロセスを理解し、改善につなげることに価値があります。

プロセスマイニングでは、実際のRCMプロセスの流れを、あらかじめ定めたコンプライアンスモデルや業務ルールと自動で照合します。手順の順序違い、承認漏れ、権限のないアクティビティなど、あらゆる逸脱を明らかにします。問題が大きくなる前にコンプライアンス上のリスクをすばやく特定し、対処できるため、信頼性の高い管理体制の維持に役立ちます。

はい。個々の請求イベントを追跡することで、特定のアクティビティ間の待ち時間が長い、手戻りが繰り返されるなど、遅延が発生している箇所を特定できます。また、遅延と特定の部門、ユーザーロール、ケースの種類との関連も分析できるため、入金が遅れる根本的な理由を把握できます。原因を絞り込んだ分析により、効果的な問題解決につなげられます。

Optum360では、「請求イベント」がケース識別子となり、収益サイクルプロセスの1つの実行単位を表します。特定の患者への請求、請求明細、または一連の診療が該当します。各請求イベントには固有の識別子と、タイムスタンプ付きのアクティビティの順序が記録されるため、開始から終了までの全過程を追跡・分析できます。

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