Secteur: Organismes payeurs de santé

Conformité des processus des organismes payeurs de santé

Pourquoi c’est important

Les organismes payeurs de santé gèrent le traitement des demandes de remboursement, l’affiliation, la gestion de l’utilisation des soins et les services aux adhérents dans le respect de standards réglementaires et internes stricts. Vous devez prouver que le processus réel suit le processus approuvé, et pas seulement qu’une politique existe.

La collecte manuelle des éléments probants peut prendre plusieurs semaines. L’échantillonnage peut laisser passer des variantes non conformes difficiles à détecter. Les changements de processus, les contournements et les transferts entre systèmes peuvent créer des écarts qui restent invisibles jusqu’à un audit ou une revue de conformité.

Le Process Mining vous offre une vision complète de l’exécution des processus. Vous pouvez comparer les comportements réels à votre standard, identifier les écarts et conserver les éléments probants nécessaires aux revues.

Quelle démarche adopter

1. Mine : Connectez les systèmes de gestion des demandes de remboursement, les plateformes CRM, les systèmes d’affiliation et les journaux de transactions. Utilisez le Process Mining pour reconstituer le flux réel des processus de traitement des demandes, d’affiliation des assurés et de service client. Examinez les variantes, les reprises, les transferts et les temps de cycle, plutôt que de vous appuyer uniquement sur des échantillons. Utilisez la détection des écarts pour identifier les chemins non conformes et hiérarchiser les exceptions qui créent le plus grand risque de conformité.

2. Modélisez : Documentez le processus requis en BPMN 2.0 et définissez les contrôles, les activités, les règles de séquence et les KPI importants. Comparez le modèle approuvé avec les données d’exécution réelles. Utilisez ProcessMind pour distinguer les variations opérationnelles valides des écarts nécessitant une investigation. Exportez les éléments probants d’audit qui relient les constats aux données de processus sous-jacentes, afin d’étayer vos contrôles sans réunir manuellement les preuves.

3. Simulez : Testez les changements proposés aux contrôles, les règles d’orientation, les ajustements d’effectifs et l’automatisation avant leur mise en œuvre. Utilisez la simulation des processus pour évaluer l’effet des changements sur la conformité, le délai de traitement des demandes, l’effort administratif et le service aux assurés. Affinez le modèle et les contrôles à partir de scénarios qui réduisent les risques sans créer de nouveaux goulots d’étranglement.

À quoi vous attendre

Les résultats dépendent de la qualité des données, du périmètre du processus et de la maturité de vos contrôles. Les équipes constatent généralement :

• Des revues de conformité plus rapides, car les éléments probants proviennent des données de processus au lieu d’être réunis manuellement.
• Une détection plus précoce des variantes non conformes, y compris des écarts que l’échantillonnage peut manquer.
• Des liens plus clairs entre les standards de processus, l’exécution réelle et la performance des contrôles.
• Des opérations plus cohérentes pour le traitement des demandes et le service aux adhérents grâce à des changements ciblés.
• Moins d’efforts de préparation des audits et une meilleure traçabilité des constats et des mesures correctives.

Pour commencer

Commencez par un processus soumis à des exigences de conformité claires et associé à des données d’événements fiables, comme le traitement des demandes de remboursement ou l’affiliation. Définissez le standard approuvé, les contrôles requis et les éléments probants attendus par les auditeurs. Connectez ensuite les systèmes concernés et comparez le standard à l’exécution réelle.

Utilisez la première analyse pour établir une référence concernant les écarts, les reprises, les délais et la performance des contrôles. Créez un export d’éléments probants reproductible pour les audits et les revues de conformité. À mesure que la couverture de vos données s’améliore, étendez l’analyse de conformité aux processus voisins et utilisez la simulation pour tester les changements avant leur déploiement.