Industri
Perusahaan asuransi kesehatan
Tahun
NaN
Lokasi
Global
Ukuran perusahaan
Semua ukuran
Penafian
Contoh penggunaan dalam pustaka ini adalah panduan praktis berdasarkan proyek peningkatan proses yang umum. Angka dan hasil yang dicantumkan merupakan perkiraan umum, bukan hasil terverifikasi dari pelanggan tertentu atau jaminan hasil di masa mendatang.
Kesesuaian klaim untuk perusahaan asuransi kesehatan
Anda memerlukan bukti bahwa klaim mengikuti jalur yang disetujui. Process mining membandingkan data pemrosesan klaim dengan standar Anda, memeriksa verifikasi kelayakan, otorisasi, adjudikasi, dan pembayaran, serta menemukan penyimpangan untuk ditinjau.
Perusahaan asuransi kesehatan, yang juga disebut pembayar layanan kesehatan, adalah perusahaan asuransi dan administrator manfaat yang memproses klaim. Penyedia layanan kesehatan, seperti rumah sakit, klinik, dan praktik dokter, memberikan layanan dan melihat bagian lain dari klaim yang sama. Panduan ini membahas sisi pembayar: jalur yang seharusnya diikuti klaim dan bukti yang dapat Anda siapkan untuk peninjauan.
Mengapa kesesuaian klaim penting?
Setiap klaim dapat menimbulkan risiko regulasi dan keuangan. Tim kepatuhan Anda memerlukan bukti bahwa langkah yang diwajibkan telah diikuti, bukan sekadar kebijakan yang menjelaskan cara kerja proses.
Dokumen dan sampel yang diperiksa secara manual dapat menyisakan celah. Perubahan proses, cara kerja alternatif, dan serah terima antarsistem dapat menimbulkan variasi yang sulit diketahui sebelum peninjauan. Process mining menggunakan data peristiwa untuk menunjukkan alur klaim, sehingga Anda dapat menemukan dan menyelidiki penyimpangan.
Tahap klaim mana yang perlu diperiksa?
Tentukan jalur yang disetujui dan bukti yang diperlukan pada setiap tahap. Lalu bandingkan keduanya dengan peristiwa proses yang tercatat.
| Tahap klaim | Pertanyaan kesesuaian |
|---|---|
| Kelayakan | Apakah kelayakan diperiksa pada tahap yang diwajibkan dalam jalur? |
| Otorisasi | Apakah klaim mengikuti tahap otorisasi yang diwajibkan? |
| Adjudikasi | Apakah klaim diputuskan sesuai urutan yang disetujui? |
| Pembayaran | Apakah pembayaran dilakukan setelah adjudikasi dan mengikuti kontrol yang diwajibkan? |
Pemeriksaan bergantung pada model proses dan peristiwa yang tersedia dalam data Anda. ProcessMind menunjukkan perbedaan antara pelaksanaan aktual dan standar yang ditetapkan. ProcessMind tidak membuat keputusan klinis atau memproses klaim.
Bagaimana pemeriksaan kesesuaian dilakukan?
Dokumentasikan jalur yang diharapkan, lalu bandingkan dengan data peristiwa dari sistem pemrosesan klaim Anda. Analisis menunjukkan kasus yang mengikuti model dan bagian yang urutannya berbeda dari pengamatan. Tinjau penyimpangan berdasarkan jenisnya dan telusuri data proses yang mendasarinya.
Untuk mengetahui metode dan penyiapannya, baca cara kerja pemeriksaan kesesuaian.
Uji jalur klaim
Gunakan jalur klaim yang telah ditetapkan dan data peristiwa yang tersedia untuk melihat kasus yang menyimpang dari standar Anda.
Data apa yang Anda perlukan?
Mulailah dengan data peristiwa yang mencatat setiap klaim, aktivitas yang dilakukan, dan waktu terjadinya. Sertakan peristiwa yang diperlukan untuk menilai kelayakan, otorisasi, adjudikasi, dan pembayaran berdasarkan standar Anda.
Kumpulkan hanya data yang diperlukan untuk analisis dan ikuti kebijakan privasi organisasi Anda. Contoh penggunaan ini berfokus pada bukti proses administratif, bukan data pasien atau hasil klinis.
Untuk menyiapkan data peristiwa, lihat persyaratan untuk menjalankan process mining.
Bukti audit apa yang dapat Anda siapkan?
ProcessMind memungkinkan Anda mengekspor bukti yang terkait dengan data proses yang digunakan dalam analisis. Gunakan bukti ini untuk mendukung peninjauan jalur yang ditetapkan, penyimpangan yang ditemukan, dan kasus yang perlu diselidiki.
Bukti yang dapat Anda siapkan bergantung pada data peristiwa dan model proses yang diberikan. Sebelum memulai, tentukan kontrol dan catatan yang diperlukan tim kepatuhan Anda, lalu pastikan data yang tersedia memenuhi kebutuhan tersebut.
Bagaimana memulai dengan satu jalur klaim?
Pilih jalur klaim dengan standar yang jelas dan disetujui. Tentukan tahap yang diwajibkan dan bukti yang diharapkan tim kepatuhan Anda. Bandingkan model dengan data peristiwa, lalu tinjau daftar penyimpangan sebelum memperluas analisis.
Gunakan analisis awal untuk menetapkan tolok ukur kesesuaian dan menemukan kasus yang perlu ditindaklanjuti. Saat cakupan data meningkat, perluas pemeriksaan ke lebih banyak jalur.
Untuk gambaran yang lebih luas tentang dukungan process mining bagi analisis dan perbaikan, baca panduan strategis untuk perbaikan proses berbasis data.
Tinjau penyimpangan pada satu jalur klaim
Mulailah dengan satu jalur yang telah ditetapkan. Tinjau daftar penyimpangan dari data klaim Anda sebelum melibatkan tim kepatuhan.
Apa yang dapat Anda telusuri selanjutnya?
Jika pekerjaan Anda juga mencakup operasional penyedia layanan, lihat contoh penggunaan untuk penyedia layanan kesehatan. Untuk gambaran praktis tentang data process mining, baca cara membuat log peristiwa untuk process mining.
Contoh penggunaan terkait
Process mining untuk kepatuhan proses di industri perbankan
Process mining untuk industri barang konsumsi
Process mining untuk industri energi
Perbaikan kualitas berkelanjutan di layanan kesehatan
Rancang proses yang lebih baik. Bangun arsitektur yang saling terhubung. Tetap kendalikan semuanya.
Mulai sekarang juga tanpa kartu kredit dan tanpa perlu menunggu. Ubah cara kerja organisasi Anda menjadi rancangan proses yang jelas dan saling terhubung.
Bangun arsitektur proses, tetapkan penanggung jawab dan kontrol, lalu selaraskan peran serta tanggung jawab di setiap tingkat.
Mulai uji coba gratis dan bangun satu landasan tepercaya untuk mengatur, mengelola, dan terus memperbaiki proses Anda.