Ngành
Đơn vị chi trả bảo hiểm y tế
Năm
NaN
Địa điểm
Toàn cầu
Quy mô công ty
Mọi quy mô
Tuyên bố miễn trừ trách nhiệm
Các trường hợp ứng dụng trong thư viện này là hướng dẫn thực tế dựa trên những dự án cải tiến quy trình thường gặp. Số liệu và kết quả nêu ra là mức kỳ vọng phổ biến, không phải kết quả đã được xác minh của một khách hàng cụ thể và cũng không đảm bảo kết quả trong tương lai.
Kiểm tra quy trình xử lý yêu cầu chi trả của đơn vị bảo hiểm y tế
Bạn cần bằng chứng cho thấy các yêu cầu chi trả đã đi theo quy trình được phê duyệt. Process Mining so sánh dữ liệu xử lý yêu cầu với tiêu chuẩn của bạn, kiểm tra các bước xác minh quyền lợi, cấp phép, xét duyệt và thanh toán, đồng thời xác định những điểm khác biệt cần xem xét.
Đơn vị chi trả bảo hiểm y tế, còn gọi là bên chi trả, là các công ty bảo hiểm và đơn vị quản lý quyền lợi xử lý yêu cầu chi trả. Bên cung cấp dịch vụ là bệnh viện, phòng khám và cơ sở y tế, họ phụ trách một phần khác của cùng hồ sơ. Hướng dẫn này tập trung vào phía đơn vị chi trả: quy trình mà hồ sơ cần đi theo và bằng chứng bạn có thể chuẩn bị để phục vụ việc xem xét.
Vì sao cần kiểm tra quy trình xử lý yêu cầu chi trả?
Mỗi yêu cầu chi trả đều có thể kéo theo rủi ro pháp lý và tài chính. Nhóm tuân thủ cần bằng chứng cho thấy các bước bắt buộc đã được thực hiện, chứ không chỉ là chính sách mô tả cách quy trình nên diễn ra.
Tài liệu và việc kiểm tra thủ công một số mẫu có thể bỏ sót vấn đề. Thay đổi quy trình, cách xử lý tạm thời và bàn giao giữa các hệ thống có thể tạo ra những biến thể khó nhận ra trước khi rà soát. Process Mining dùng dữ liệu sự kiện để cho thấy hồ sơ đã đi qua quy trình thế nào, giúp bạn xác định và tìm hiểu các điểm khác biệt.
Bạn nên kiểm tra những bước nào trong quy trình xử lý yêu cầu?
Xác định quy trình được phê duyệt và bằng chứng cần có ở từng bước. Sau đó, đối chiếu với các sự kiện quy trình đã ghi nhận.
| Bước xử lý yêu cầu | Câu hỏi về tuân thủ quy trình |
|---|---|
| Xác minh quyền lợi | Quyền lợi đã được xác minh đúng bước theo quy trình chưa? |
| Cấp phép | Hồ sơ có đi qua các bước cấp phép bắt buộc không? |
| Xét duyệt | Hồ sơ có được xét duyệt theo đúng trình tự đã phê duyệt không? |
| Thanh toán | Việc thanh toán có diễn ra sau khi xét duyệt và tuân thủ các biện pháp kiểm soát bắt buộc không? |
Các bước kiểm tra phụ thuộc vào mô hình quy trình và những sự kiện có trong dữ liệu. ProcessMind cho thấy quá trình thực tế khác với tiêu chuẩn đã xác định ở đâu. Công cụ không đưa ra đánh giá lâm sàng hay xử lý yêu cầu chi trả.
Kiểm tra mức độ tuân thủ quy trình như thế nào?
Ghi lại quy trình dự kiến, rồi so sánh với dữ liệu sự kiện từ các hệ thống xử lý yêu cầu chi trả. Phân tích cho thấy trường hợp nào đi theo mô hình và trình tự thực tế khác ở đâu. Xem xét các điểm khác biệt theo loại, rồi truy lại dữ liệu quy trình liên quan.
Để tìm hiểu phương pháp và cách thiết lập, đọc hướng dẫn kiểm tra tuân thủ quy trình.
Kiểm tra một quy trình xử lý yêu cầu chi trả
Dùng quy trình xử lý yêu cầu đã xác định và dữ liệu sự kiện hiện có để xem trường hợp nào khác với tiêu chuẩn của bạn.
Bạn cần dữ liệu gì?
Bắt đầu với dữ liệu sự kiện có mã định danh cho từng yêu cầu chi trả, các hoạt động đã thực hiện và thời điểm diễn ra. Bao gồm những sự kiện cần thiết để đối chiếu các bước xác minh quyền lợi, cấp phép, xét duyệt và thanh toán với tiêu chuẩn của bạn.
Chỉ thu thập dữ liệu cần thiết cho phân tích và tuân thủ chính sách quyền riêng tư của tổ chức. Tình huống sử dụng này tập trung vào bằng chứng của quy trình hành chính, không bao gồm dữ liệu bệnh nhân hay kết quả lâm sàng.
Để chuẩn bị dữ liệu sự kiện, xem các yêu cầu dữ liệu để chạy Process Mining.
Bạn có thể chuẩn bị bằng chứng kiểm toán nào?
ProcessMind cho phép bạn xuất bằng chứng gắn với dữ liệu quy trình dùng trong phân tích. Dùng bằng chứng này để hỗ trợ việc xem xét quy trình đã xác định, các điểm khác biệt được ghi nhận và những trường hợp cần tìm hiểu thêm.
Bằng chứng bạn có thể tạo phụ thuộc vào dữ liệu sự kiện và mô hình quy trình bạn cung cấp. Trước khi bắt đầu, hãy xác định các biện pháp kiểm soát và hồ sơ mà nhóm tuân thủ cần, rồi kiểm tra xem dữ liệu có đáp ứng yêu cầu hay không.
Làm sao bắt đầu với một quy trình xử lý yêu cầu?
Chọn một quy trình xử lý yêu cầu có tiêu chuẩn được phê duyệt rõ ràng. Xác định các bước bắt buộc và bằng chứng nhóm tuân thủ cần. So sánh mô hình với dữ liệu sự kiện, rồi xem danh sách điểm khác biệt trước khi mở rộng phân tích.
Dùng phân tích ban đầu để xác lập mức tuân thủ làm cơ sở và xác định các trường hợp cần theo dõi. Khi dữ liệu đầy đủ hơn, mở rộng việc kiểm tra sang nhiều quy trình khác.
Để có cái nhìn rộng hơn về cách Process Mining hỗ trợ phân tích và cải tiến, hãy đọc hướng dẫn chiến lược cải tiến quy trình dựa trên dữ liệu.
Xem xét điểm khác biệt trong một quy trình xử lý yêu cầu
Bắt đầu với một quy trình đã xác định và xem danh sách điểm khác biệt trong dữ liệu yêu cầu chi trả trước khi trao đổi với nhóm tuân thủ.
Bạn nên tìm hiểu gì tiếp theo?
Nếu công việc của bạn còn bao gồm vận hành bên cung cấp dịch vụ, xem tình huống sử dụng cho cơ sở y tế. Để tìm hiểu tổng quan về dữ liệu process mining, hãy đọc cách tạo nhật ký sự kiện cho process mining.
Trường hợp ứng dụng liên quan
Process mining trong ngân hàng để kiểm tra mức độ phù hợp quy trình
Process Mining cho ngành hàng tiêu dùng
Process Mining trong ngành năng lượng
Cải tiến chất lượng liên tục trong lĩnh vực y tế
Thiết kế quy trình tốt hơn. Kết nối các quy trình. Luôn chủ động kiểm soát.
Truy cập ngay, không cần thẻ tín dụng hay chờ đợi. Biến cách tổ chức của bạn vận hành thành các thiết kế quy trình rõ ràng, liên kết với nhau.
Xây dựng kiến trúc quy trình, xác định quyền sở hữu và cơ chế kiểm soát, đồng thời thống nhất vai trò và trách nhiệm ở mọi cấp.
Bắt đầu dùng thử miễn phí để tạo nền tảng đáng tin cậy cho việc quản trị, quản lý và cải tiến quy trình liên tục.