ผู้จ่ายเงินด้านสุขภาพ

ตรวจสอบการปฏิบัติตามข้อกำหนดของการเคลมสำหรับผู้จ่ายเงินด้านสุขภาพ

คุณต้องมีหลักฐานว่าการเคลมเป็นไปตามเส้นทางที่อนุมัติไว้ Process Mining เปรียบเทียบข้อมูลการจัดการเคลมกับมาตรฐานของคุณ ตรวจสอบการตรวจสอบสิทธิ์ การอนุมัติ การพิจารณาเคลม และการจ่ายเงิน พร้อมระบุความเบี่ยงเบนให้ตรวจสอบ.

ผู้จ่ายเงินด้านสุขภาพ หรือที่เรียกอีกอย่างว่า healthcare payors คือบริษัทประกันและผู้ดูแลสิทธิประโยชน์ที่จัดการการเคลม ส่วนผู้ให้บริการคือโรงพยาบาล คลินิก และสถานพยาบาลที่ให้การรักษา ซึ่งเห็นข้อมูลอีกส่วนหนึ่งของการเคลมเดียวกัน คู่มือนี้กล่าวถึงฝั่งผู้จ่ายเงิน ได้แก่ เส้นทางที่การเคลมควรดำเนินไปและหลักฐานที่คุณจัดเตรียมเพื่อการตรวจสอบได้.

เหตุใดการตรวจสอบการปฏิบัติตามข้อกำหนดของการเคลมจึงสำคัญ?

การเคลมแต่ละรายการอาจมีความเสี่ยงด้านกฎระเบียบและการเงิน ทีมกำกับดูแลการปฏิบัติตามข้อกำหนดของคุณต้องมีหลักฐานว่าทำตามขั้นตอนที่กำหนด ไม่ใช่มีเพียงนโยบายที่อธิบายว่ากระบวนการควรทำงานอย่างไร.

เอกสารและการสุ่มตรวจด้วยตนเองอาจทำให้ข้อมูลตกหล่น การเปลี่ยนแปลงกระบวนการ วิธีทำงานเฉพาะหน้า และการส่งต่องานระหว่างระบบ อาจทำให้เกิดรูปแบบที่ตรวจพบได้ยากก่อนการตรวจสอบ Process Mining ใช้ข้อมูลเหตุการณ์แสดงเส้นทางการเคลมในกระบวนการ เพื่อให้คุณระบุและตรวจสอบความเบี่ยงเบนได้.

ควรตรวจสอบขั้นตอนใดของการเคลม?

กำหนดเส้นทางที่อนุมัติและหลักฐานที่ต้องใช้ในแต่ละขั้นตอน จากนั้นเปรียบเทียบกับเหตุการณ์กระบวนการที่บันทึกไว้.

การตรวจสอบขึ้นอยู่กับโมเดลกระบวนการและเหตุการณ์ที่มีในข้อมูล ProcessMind แสดงจุดที่การดำเนินงานจริงแตกต่างจากมาตรฐานที่กำหนดไว้ แต่ไม่ได้ตัดสินทางคลินิกหรือดำเนินงานเกี่ยวกับการเคลม.

การตรวจสอบการปฏิบัติตามข้อกำหนดทำงานอย่างไร?

บันทึกเส้นทางที่คาดหวังไว้ แล้วเปรียบเทียบกับข้อมูลเหตุการณ์จากระบบจัดการเคลมของคุณ การวิเคราะห์จะแสดงว่ากรณีใดเป็นไปตามโมเดลและลำดับที่เกิดขึ้นจริงแตกต่างตรงไหน ตรวจสอบความเบี่ยงเบนแยกตามประเภทและติดตามกลับไปยังข้อมูลกระบวนการต้นทาง.

หากต้องการทราบวิธีการและการตั้งค่า อ่านวิธีตรวจสอบการปฏิบัติตามข้อกำหนด.

ต้องใช้ข้อมูลอะไรบ้าง?

เริ่มจากข้อมูลเหตุการณ์ที่ระบุการเคลมแต่ละรายการ กิจกรรมที่ดำเนินการ และเวลาที่เกิดขึ้น รวมเหตุการณ์ที่จำเป็นต่อการประเมินการตรวจสอบสิทธิ์ การอนุมัติ การพิจารณาเคลม และการจ่ายเงินเทียบกับมาตรฐานของคุณ.

เก็บเฉพาะข้อมูลที่จำเป็นต่อการวิเคราะห์ และปฏิบัติตามนโยบายความเป็นส่วนตัวขององค์กร กรณีใช้งานนี้เน้นหลักฐานของกระบวนการด้านธุรการ ไม่ใช่ข้อมูลผู้ป่วยหรือผลลัพธ์ทางคลินิก.

ดูข้อกำหนดสำหรับการใช้ Process Miningเพื่อเตรียมข้อมูลเหตุการณ์.

เตรียมหลักฐานสำหรับการตรวจสอบอะไรได้บ้าง?

ProcessMind ช่วยให้คุณส่งออกหลักฐานที่เชื่อมโยงกับข้อมูลกระบวนการที่ใช้ในการวิเคราะห์ได้ ใช้หลักฐานนี้ประกอบการตรวจสอบเส้นทางที่กำหนด ความเบี่ยงเบนที่พบ และกรณีที่ต้องตรวจสอบเพิ่มเติม.

หลักฐานที่จัดเตรียมได้ขึ้นอยู่กับข้อมูลเหตุการณ์และโมเดลกระบวนการที่คุณให้ไว้ ก่อนเริ่มต้น ให้ระบุการควบคุมและบันทึกที่ทีมกำกับดูแลการปฏิบัติตามข้อกำหนดต้องใช้ แล้วตรวจสอบว่าข้อมูลของคุณรองรับข้อกำหนดเหล่านั้น.

จะเริ่มจากเส้นทางการเคลมหนึ่งเส้นทางได้อย่างไร?

เลือกเส้นทางการเคลมที่มีมาตรฐานอนุมัติชัดเจน ระบุขั้นตอนที่ต้องทำและหลักฐานที่ทีมกำกับดูแลการปฏิบัติตามข้อกำหนดต้องการ เปรียบเทียบโมเดลกับข้อมูลเหตุการณ์ แล้วตรวจสอบรายการความเบี่ยงเบนก่อนขยายการวิเคราะห์.

ใช้การวิเคราะห์เบื้องต้นเพื่อกำหนดค่าพื้นฐานด้านการปฏิบัติตามข้อกำหนดและระบุกรณีที่ต้องติดตาม เมื่อข้อมูลครอบคลุมมากขึ้น ค่อยขยายการตรวจสอบไปยังเส้นทางอื่น.

หากต้องการมุมมองที่กว้างขึ้นว่า Process Mining ช่วยวิเคราะห์และปรับปรุงกระบวนการได้อย่างไร อ่านคู่มือเชิงกลยุทธ์สำหรับการปรับปรุงกระบวนการด้วยข้อมูล.

ควรศึกษาเรื่องใดต่อ?

หากงานของคุณเกี่ยวข้องกับการปฏิบัติงานของผู้ให้บริการด้วย ดูกรณีใช้งานด้านผู้ให้บริการสุขภาพ หากต้องการภาพรวมที่นำไปใช้ได้จริงเกี่ยวกับข้อมูล process mining อ่านวิธีสร้างบันทึกเหตุการณ์สำหรับ process mining.

ทดสอบการปฏิบัติตามข้อกำหนดในเส้นทางการเคลมหนึ่งเส้นทาง