Egészségbiztosítók

A kárigények megfelelőségének ellenőrzése egészségbiztosítóknál

Bizonyítékra van szüksége arról, hogy a kárigények a jóváhagyott folyamatot követték. A Process Mining összeveti a kárigény-feldolgozás adatait az Ön által meghatározott standarddal, ellenőrzi a jogosultságot, az engedélyezést, az elbírálást és a kifizetést, majd áttekintésre jelzi az eltéréseket.

Az egészségügyi finanszírozók, más néven egészségbiztosítók, a kárigényeket feldolgozó biztosítók és ellátásszervezők. Az ellátók, például a kórházak, klinikák és rendelők, az ellátást nyújtják, és ugyanannak a kárigénynek egy másik részét látják. Ez az útmutató a finanszízói oldalra összpontosít: arra az útvonalra, amelyet a kárigénynek követnie kell, és az ellenőrzéshez előállítható bizonyítékokra.

Miért fontos a kárigények folyamatmegfelelősége?

Minden kárigény szabályozási és pénzügyi kockázattal járhat. A megfelelési csapatnak bizonyítékra van szüksége arról, hogy a szükséges lépések valóban megtörténtek, nem csupán egy szabályzatra arról, hogyan kellene működnie a folyamatnak.

A dokumentumok és a kézi mintavételezés hiányos képet adhatnak. A folyamatmódosítások, a bevett kerülőmegoldások és a rendszerek közötti átadások olyan változatokat hozhatnak létre, amelyeket nehéz észrevenni az ellenőrzés előtt. A Process Mining eseményadatokból mutatja meg, hogyan haladtak végig a kárigények a folyamaton, így feltárhatja és kivizsgálhatja az eltéréseket.

Mely kárigénylépéseket érdemes ellenőriznie?

Határozza meg a jóváhagyott folyamatot és az egyes lépéseknél szükséges bizonyítékokat. Ezután hasonlítsa össze őket a rögzített folyamateseményekkel.

Az ellenőrzések az Ön folyamatmodelljétől és az adatokban rendelkezésre álló eseményektől függenek. A ProcessMind megmutatja, hol tér el a tényleges végrehajtás a meghatározott standardtól. Nem hoz klinikai döntéseket, és nem dolgoz fel kárigényeket.

Hogyan működik a megfelelőség ellenőrzése?

Dokumentálja az elvárt folyamatot, majd hasonlítsa össze a kárigény-feldolgozó rendszerek eseményadataival. Az elemzés megmutatja, mely esetek követték a modellt, és hol tért el a megfigyelt sorrend. Tekintse át az eltéréseket típus szerint, majd kövesse vissza őket a mögöttes folyamatadatokhoz.

A módszerről és a beállításról olvassa el, hogyan működik a megfelelőség ellenőrzése.

Milyen adatokra van szüksége?

Kezdje olyan eseményadatokkal, amelyek azonosítják az egyes kárigényeket, az elvégzett tevékenységeket és azok időpontját. Vegye fel azokat az eseményeket, amelyek szükségesek ahhoz, hogy a jogosultságot, az engedélyezést, az elbírálást és a kifizetést összevesse a standarddal.

Csak az elemzéshez szükséges adatokat gyűjtse össze, és tartsa be a szervezete adatvédelmi szabályait. Ez a felhasználási eset adminisztratív folyamatadatokra összpontosít, nem betegadatokra vagy klinikai eredményekre.

Az eseményadatok előkészítéséhez nézze meg, mire van szüksége a Process Mining használatához.

Milyen bizonyítékokat készíthet elő az audithoz?

A ProcessMind segítségével exportálhatja az elemzésben használt folyamatadatokhoz kapcsolódó bizonyítékokat. Ezek alátámaszthatják a meghatározott folyamat, a megfigyelt eltérések és a további vizsgálatot igénylő esetek áttekintését.

Az előállítható bizonyítékok az eseményadatoktól és az Ön által megadott folyamatmodelltől függenek. Mielőtt elkezdi, határozza meg, milyen kontrollokra és nyilvántartásokra van szüksége a megfelelési csapatnak, majd ellenőrizze, hogy az adatok megfelelnek-e ezeknek az elvárásoknak.

Hogyan kezdheti egyetlen kárigény-folyamattal?

Válasszon egy olyan kárigény-folyamatot, amelyhez egyértelműen meghatározott jóváhagyott standard tartozik. Határozza meg a kötelező lépéseket és a megfelelési csapat által elvárt bizonyítékokat. Vesse össze a modellt az eseményadatokkal, majd a vizsgálat kiterjesztése előtt tekintse át az eltérések listáját.

Az első elemzéssel rögzítse a megfelelőség kiinduló állapotát, és azonosítsa a további vizsgálatot igénylő eseteket. Az adatok bővülésével terjessze ki az ellenőrzéseket további folyamatokra.

Ha átfogóbb képet szeretne arról, hogyan támogatja a Process Mining az elemzést és a folyamatfejlesztést, olvassa el az adatvezérelt folyamatfejlesztés stratégiai útmutatóját.

Mit érdemes még megismernie?

Ha az ellátók működésével is foglalkozik, tekintse meg az egészségügyi ellátók felhasználási esetét. A process mining adatainak gyakorlati áttekintéséért olvassa el, hogyan hozhat létre process mininghez használható eseménynaplót.

Tesztelje a megfelelőséget egy kárigény-folyamaton