Assicurazioni sanitarie

Verifica della conformità delle richieste di rimborso per le assicurazioni sanitarie

Verifichi che le richieste di rimborso seguano il percorso approvato. Process Mining confronta i dati di gestione con lo standard definito, controlla l’idoneità, l’autorizzazione, la valutazione e il pagamento e segnala le deviazioni da rivedere.

Gli assicuratori e gli amministratori delle prestazioni sanitarie, detti anche enti pagatori, gestiscono le richieste di rimborso. Gli erogatori di servizi sanitari, come ospedali, cliniche e studi medici, forniscono le cure e seguono una fase diversa dello stesso iter. Questa guida si concentra sugli enti pagatori: illustra il percorso che una richiesta dovrebbe seguire e le evidenze che è possibile produrre per una revisione.

Perché è importante verificare la conformità delle richieste di rimborso?

Ogni richiesta di rimborso può comportare rischi normativi e finanziari. Al team che si occupa della conformità servono evidenze che i passaggi richiesti siano stati seguiti, non soltanto una policy che descriva come dovrebbe funzionare il processo.

Documenti e verifiche manuali a campione possono lasciare lacune. Le modifiche ai processi, le procedure alternative e i passaggi tra sistemi possono generare varianti difficili da individuare prima di una revisione. Process Mining utilizza i dati degli eventi per mostrare come sono avanzate le richieste nel processo, così può individuare e analizzare le deviazioni.

Quali fasi delle richieste di rimborso dovrebbe verificare?

Definisca il percorso approvato e le evidenze necessarie per ogni fase. Quindi li confronti con gli eventi di processo registrati.

Le verifiche dipendono dal modello di processo e dagli eventi disponibili nei dati. ProcessMind mostra dove l’esecuzione effettiva si discosta dallo standard definito. Non formula valutazioni cliniche né gestisce le richieste di rimborso.

Come funziona il controllo di conformità?

Documenti il percorso previsto, quindi lo confronti con i dati degli eventi dei sistemi che gestiscono le richieste di rimborso. L’analisi mostra quali casi hanno seguito il modello e dove la sequenza osservata è diversa. Riveda le deviazioni per tipologia e le riconduca ai dati di processo sottostanti.

Per conoscere il metodo e la configurazione, legga come funziona il controllo di conformità.

Di quali dati ha bisogno?

Inizi dai dati degli eventi che identificano ogni richiesta, le attività svolte e il momento in cui si sono verificate. Includa gli eventi necessari per verificare l’idoneità, l’autorizzazione, la valutazione e il pagamento rispetto allo standard.

Raccolga solo i dati necessari all’analisi e rispetti le policy sulla privacy della Sua organizzazione. Questo caso d’uso riguarda le evidenze amministrative di processo, non i dati dei pazienti o gli esiti clinici.

Per preparare i dati degli eventi, consulti i requisiti per utilizzare Process Mining.

Quali evidenze per gli audit può preparare?

ProcessMind Le consente di esportare evidenze collegate ai dati di processo utilizzati nell’analisi. Può utilizzarle per supportare le revisioni del percorso definito, delle deviazioni osservate e dei casi da approfondire.

Le evidenze che può produrre dipendono dai dati degli eventi e dal modello di processo forniti. Prima di iniziare, individui i controlli e i registri necessari al team che si occupa della conformità, quindi verifichi che i dati soddisfino tali requisiti.

Come può iniziare da un singolo percorso di richiesta?

Scelga un percorso di richiesta con uno standard approvato e ben definito. Indichi i passaggi richiesti e le evidenze attese dal team che si occupa della conformità. Confronti il modello con i dati degli eventi, quindi riveda l’elenco delle deviazioni prima di estendere l’analisi.

Utilizzi l’analisi iniziale per definire una base di riferimento per la conformità e individuare i casi da approfondire. Man mano che migliora la copertura dei dati, estenda le verifiche ad altri percorsi.

Per una prospettiva più ampia su come Process Mining supporta l’analisi e il miglioramento, legga una guida strategica al miglioramento dei processi basato sui dati.

Quale potrebbe essere il prossimo passo?

Se il Suo lavoro riguarda anche le attività dei fornitori di servizi sanitari, consulti il caso d’uso per i fornitori di servizi sanitari. Per una panoramica pratica sui dati di Process Mining, legga come creare un Event Log per Process Mining.

Verifichi la conformità di un percorso di richiesta di rimborso