行业
医疗支付方
年份
NaN
地点
全球
公司规模
不限规模
免责声明
本资料库中的应用场景指南基于常见的流程改进项目，提供实践参考。所列数据和结果仅为通常预期，并非特定客户经核实的成果，也不构成对未来结果的承诺。
医疗支付方理赔一致性检查
用数据证明理赔是否遵循获批路径。流程挖掘将理赔处理数据与标准流程进行比对，检查资格审核、授权、理赔裁定和付款环节，并找出需要复核的偏差。
医疗支付方也称医疗保险支付方，指处理理赔的保险机构和福利管理机构。医疗服务提供方包括提供医疗服务的医院、诊所和医疗机构，他们关注同一理赔流程的不同环节。本指南聚焦支付方一侧：理赔应遵循的路径，以及您可为审查提供的证据。
为什么理赔流程一致性很重要？
每笔理赔都可能带来监管和财务风险。合规团队需要证据证明流程遵循了规定步骤，而不只是描述流程应如何运作的政策文件。
文档和人工抽样可能无法覆盖所有情况。流程变更、变通做法和系统交接都可能产生难以在审查前发现的变体。流程挖掘利用事件数据展示理赔在流程中的实际路径，帮助您识别并调查偏差。
应检查理赔流程中的哪些步骤？
明确已批准的路径以及每个步骤所需的证据，再与记录的流程事件进行比较。
| 理赔步骤 | 一致性问题 |
|---|---|
| 资格审核 | 是否在路径规定的环节完成资格审核？ |
| 授权 | 理赔是否遵循了规定的授权步骤？ |
| 理赔裁定 | 理赔是否按已批准的顺序完成裁定？ |
| 付款 | 付款是否在理赔裁定之后进行，并遵循规定的控制措施？ |
检查内容取决于您的流程模型和数据中可用的事件。ProcessMind会显示实际执行与既定标准的差异，但不会作出临床判断，也不会执行理赔工作。
一致性检查如何运作？
记录预期路径，再与理赔处理系统中的事件数据进行比较。分析会显示哪些案例遵循了模型，以及观察到的顺序在哪些地方存在差异。您可以按类型查看偏差，并追溯到相关流程数据。
有关方法和设置，请阅读一致性检查的工作原理。
测试一条理赔路径
使用已定义的理赔路径和现有事件数据，找出偏离标准的案例。
需要哪些数据？
首先准备事件数据，其中应标明每笔理赔、执行的活动及其发生时间。纳入评估资格审核、授权、理赔裁定和付款是否符合标准所需的事件。
只收集分析所需的数据，并遵循组织的隐私政策。本应用案例关注行政流程证据，不涉及患者数据或临床结果。
准备事件数据时，请参阅运行流程挖掘所需的数据。
可以准备哪些审计证据？
ProcessMind支持导出与分析所用流程数据相关联的证据。您可以用这些证据审查既定路径、观察到的偏差，以及需要进一步调查的案例。
可生成的证据取决于您提供的事件数据和流程模型。开始前，请明确合规团队需要的控制措施和记录，再确认现有数据能够满足这些要求。
如何从一条理赔路径开始？
选择一条有明确已批准标准的理赔路径，确定规定步骤和合规团队需要的证据。将模型与事件数据进行比较，再查看偏差列表，然后再扩大分析范围。
通过初步分析建立一致性基线，并找出需要跟进的案例。随着数据覆盖范围扩大，可将检查扩展到更多路径。
有关流程挖掘如何支持分析与改进的整体介绍，请阅读数据驱动流程改进战略指南。
查看一条理赔路径中的偏差
先选定一条明确的路径，查看理赔数据中的偏差列表，再邀请合规团队参与。
接下来可以了解什么？
如果您的工作也涉及医疗服务提供方运营，请查看医疗服务提供方应用案例。如需了解流程挖掘数据的实用概览，请阅读如何创建流程挖掘事件日志。
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