Sektör: Sağlık hizmeti ödeyicileri

Sağlık hizmeti ödeyicilerinde süreç uyumluluğu

Neden önemlidir

Sağlık hizmeti ödeyicileri, hasar işlemleri, kayıt, kullanım yönetimi ve üye hizmetlerini sıkı düzenleyici ve iç standartlar çerçevesinde yürütür. Yalnızca bir politikanın var olduğunu değil, gerçek sürecin onaylanmış süreci izlediğini kanıtlamanız gerekir.

Manuel kanıt toplama haftalar sürebilir. Örnekleme, gizli ve standarda uymayan varyantları gözden kaçırabilir. Süreç değişiklikleri, geçici çözümler ve sistem devirleri, denetim veya uyumluluk incelemesine kadar fark edilmeyen sapmalar oluşturabilir.

Process Mining, süreç uygulamasının tamamını görmenizi sağlar. Gerçek davranışı standardınızla karşılaştırabilir, sapmaları belirleyebilir ve inceleme için kanıtları saklayabilirsiniz.

Nasıl ilerlemelisiniz

1. Process Mining yapın: Hasar yönetimi sistemlerini, CRM platformlarını, kayıt sistemlerini ve işlem günlüklerini bağlayın. Hasar işleme, üye kaydı ve müşteri hizmetleri genelindeki gerçek akışı yeniden oluşturmak için Process Mining kullanın. Yalnızca örneklere güvenmek yerine varyantları, yeniden çalışmayı, devir teslimleri ve çevrim sürelerini inceleyin. Uyumsuz yolları belirlemek ve en büyük uyumluluk riskini oluşturan istisnalara öncelik vermek için sapma tespitini kullanın.

2. Modelleyin: Gerekli süreci BPMN 2.0 ile belgeleyin ve önemli kontrolleri, etkinlikleri, sıra kurallarını ve KPI’ları tanımlayın. Onaylanan modeli gerçek uygulama verileriyle karşılaştırın. Geçerli operasyonel farklılıkları araştırılması gereken sapmalardan ayırmak için ProcessMind’i kullanın. Bulguları temel süreç verilerine bağlayan denetim kanıtlarını dışa aktarın; böylece kanıtları manuel olarak derlemeden incelemeleri destekleyebilirsiniz.

3. Simüle edin: Önerilen kontrol değişikliklerini, yönlendirme kurallarını, personel düzenlemelerini ve otomasyonu uygulamadan önce test edin. Değişikliklerin uyumluluğu, hasar işleme süresini, idari çabayı ve üye hizmetlerini nasıl etkileyebileceğini değerlendirmek için Process Simulation kullanın. Yeni darboğazlar oluşturmadan riski azaltan senaryolara göre modeli ve kontrolleri iyileştirin.

Neler bekleyebilirsiniz

Sonuçlar veri kalitesine, süreç kapsamına ve kontrollerinizin olgunluk düzeyine bağlıdır. Ekipler genellikle şunları görür:

• Kanıtlar manuel olarak derlenmek yerine süreç verilerinden geldiği için daha hızlı uyumluluk incelemeleri.
• Örneklemenin gözden kaçırabileceği sapmalar dahil, standarda uymayan varyantların daha erken tespiti.
• Süreç standartları, gerçek uygulama ve kontrol performansı arasındaki bağlantıların daha net görülmesi.
• Hedefli süreç değişiklikleriyle daha tutarlı hasar ve üye hizmetleri operasyonları.
• Daha az denetim hazırlığı ve bulgular ile düzeltme çalışmalarında daha iyi izlenebilirlik.

Başlangıç

Hasar işleme veya kayıt gibi net uyumluluk gereklilikleri ve güvenilir olay verileri olan bir süreçle başlayın. Onaylanmış standardı, gerekli kontrolleri ve denetçilerin beklediği kanıtları tanımlayın. Ardından ilgili sistemleri bağlayıp standardı gerçek uygulamayla karşılaştırın.

İlk analizi sapmalar, yeniden yapılan işler, çevrim süresi ve kontrol performansı için bir temel oluşturmak üzere kullanın. Denetim ve uyumluluk incelemeleri için tekrarlanabilir bir kanıt dışa aktarımı oluşturun. Veri kapsamınız geliştikçe uyumluluk analizini komşu süreçlere genişletin ve dağıtımdan önce değişiklikleri test etmek için simülasyondan yararlanın.