Płatnicy w ochronie zdrowia

Zgodność obsługi roszczeń u płatników w ochronie zdrowia

Potrzebne są dowody, że roszczenia obsłużono zgodnie z zatwierdzoną ścieżką. Process mining porównuje dane o obsłudze roszczeń z przyjętym standardem, sprawdza weryfikację uprawnień, autoryzację, rozpatrzenie i płatność oraz wskazuje odchylenia do analizy.

Płatnicy w ochronie zdrowia, określani też jako healthcare payors, to ubezpieczyciele i administratorzy świadczeń obsługujący roszczenia. Świadczeniodawcy, czyli szpitale, kliniki i gabinety, udzielają świadczeń i widzą inną część tego samego roszczenia. Ten przewodnik dotyczy strony płatnika: ścieżki, którą powinno przejść roszczenie, oraz dowodów, które można przygotować do weryfikacji.

Dlaczego zgodność obsługi roszczeń ma znaczenie?

Każde roszczenie może wiązać się z ryzykiem regulacyjnym i finansowym. Zespół ds. zgodności potrzebuje dowodów, że wymagane etapy zostały wykonane, a nie tylko dokumentu opisującego, jak proces powinien przebiegać.

Dokumenty i ręcznie dobierane próbki mogą nie pokazywać całego obrazu. Zmiany procesu, obejścia i przekazywanie spraw między systemami mogą tworzyć warianty trudne do zauważenia przed kontrolą. Process mining wykorzystuje dane o zdarzeniach, aby pokazać przebieg obsługi roszczeń, dzięki czemu można wykrywać odchylenia i je analizować.

Które etapy obsługi roszczenia warto sprawdzić?

Określ zatwierdzoną ścieżkę i dowody potrzebne na każdym etapie. Następnie porównaj je z zarejestrowanymi zdarzeniami procesu.

Zakres kontroli zależy od modelu procesu i zdarzeń dostępnych w danych. ProcessMind pokazuje, gdzie rzeczywisty przebieg różni się od określonego standardu. Nie podejmuje decyzji klinicznych ani nie obsługuje roszczeń.

Jak działa sprawdzanie zgodności?

Opisz oczekiwaną ścieżkę, a następnie porównaj ją z danymi o zdarzeniach z systemów obsługi roszczeń. Analiza pokazuje, które sprawy przebiegały zgodnie z modelem i gdzie zaobserwowana kolejność była inna. Sprawdź odchylenia według typu i prześledź je w danych źródłowych procesu.

Opis metody i konfiguracji znajdą Państwo w artykule jak działa sprawdzanie zgodności.

Jakich danych potrzebujesz?

Zacznij od danych o zdarzeniach, które identyfikują każde roszczenie, wykonane czynności i czas ich wystąpienia. Uwzględnij zdarzenia potrzebne do porównania weryfikacji uprawnień, autoryzacji, rozpatrzenia i płatności z przyjętym standardem.

Zbieraj tylko dane potrzebne do analizy i przestrzegaj zasad ochrony prywatności obowiązujących w organizacji. Ten przykład dotyczy dowodów związanych z procesami administracyjnymi, a nie danych pacjentów ani wyników klinicznych.

Aby przygotować dane o zdarzeniach, sprawdź jakie dane są potrzebne do process mining.

Jakie dowody można przygotować na potrzeby audytu?

ProcessMind umożliwia eksport dowodów powiązanych z danymi o procesie wykorzystanymi w analizie. Można je wykorzystać podczas weryfikacji określonej ścieżki, zaobserwowanych odchyleń i spraw wymagających dalszej analizy.

Zakres możliwych do przygotowania dowodów zależy od dostarczonych danych o zdarzeniach i modelu procesu. Przed rozpoczęciem ustal, jakich kontroli i zapisów potrzebuje zespół ds. zgodności, a następnie sprawdź, czy dane spełniają te wymagania.

Jak zacząć od jednej ścieżki obsługi roszczenia?

Wybierz ścieżkę obsługi roszczenia z jasno określonym, zatwierdzonym standardem. Zdefiniuj wymagane etapy i dowody, których oczekuje zespół ds. zgodności. Porównaj model z danymi o zdarzeniach, a następnie przejrzyj listę odchyleń, zanim rozszerzysz analizę.

Wykorzystaj pierwszą analizę, aby określić punkt odniesienia dla zgodności i wskazać sprawy wymagające dalszych działań. W miarę poprawy pokrycia danymi rozszerzaj kontrole na kolejne ścieżki.

Szersze omówienie tego, jak process mining wspiera analizę i ulepszanie procesów, zawiera przewodnik po ulepszaniu procesów na podstawie danych.

Co warto sprawdzić w następnej kolejności?

Jeśli Państwa praca obejmuje również operacje świadczeniodawców, zobacz przykład zastosowania dla świadczeniodawców. Praktyczne omówienie danych do process mining znajdą Państwo w artykule jak utworzyć dziennik zdarzeń na potrzeby process mining.

Sprawdź zgodność jednej ścieżki obsługi roszczenia