Zdravotní pojišťovny

Shoda při zpracování nároků ve zdravotních pojišťovnách

Potřebujete doložit, že pojistné nároky prošly schváleným postupem. Process mining porovná data o zpracování nároků s vaším standardem, prověří nárok na plnění, autorizaci, posouzení a platbu a označí odchylky k prověření.

Plátci zdravotní péče, označovaní také jako zdravotní pojišťovny, zpracovávají pojistné nároky a spravují benefity. Poskytovateli jsou nemocnice, kliniky a ordinace, které péči zajišťují a sledují jinou část téhož nároku. Tento průvodce se zaměřuje na stranu plátce: postup, kterým má nárok projít, a podklady, které můžete připravit k prověření.

Proč je důležitá shoda při zpracování nároků?

Každý nárok může představovat regulatorní i finanční riziko. Tým odpovědný za shodu potřebuje doložit, že byly dodrženy požadované kroky, nejen mít k dispozici předpis popisující, jak má proces fungovat.

V dokumentech a ručně vybraných vzorcích mohou chybět důležité informace. Změny procesů, obcházení postupů a předávání mezi systémy mohou vytvářet varianty, které se před kontrolou obtížně odhalují. Process mining využívá data o událostech k zobrazení průběhu nároků, takže můžete najít odchylky a prověřit je.

Které kroky při zpracování nároku kontrolovat?

Určete schválený postup a podklady, které potřebujete pro každý krok. Pak je porovnejte se zaznamenanými událostmi procesu.

Kontroly závisí na modelu vašeho procesu a událostech dostupných v datech. ProcessMind ukáže, kde se skutečný průběh liší od stanoveného standardu. Neprovádí klinické posouzení ani nezpracovává pojistné nároky.

Jak funguje kontrola shody?

Zdokumentujte očekávaný postup a porovnejte ho s daty o událostech ze systémů, ve kterých zpracováváte nároky. Analýza ukáže, které případy odpovídaly modelu a kde se zaznamenané pořadí lišilo. Prohlédněte si odchylky podle typu a dohledávejte jejich příčiny v datech o procesu.

Postup a nastavení popisuje článek Jak funguje kontrola shody.

Jaká data potřebujete?

Začněte daty o událostech, která identifikují každý nárok, provedené činnosti a čas jejich provedení. Zahrňte události potřebné k posouzení nároku na plnění, autorizace, posouzení a platby podle vašeho standardu.

Shromažďujte pouze data potřebná pro analýzu a dodržujte zásady ochrany soukromí vaší organizace. Tento případ použití se zaměřuje na podklady o administrativních procesech, nikoli na údaje o pacientech nebo výsledky léčby.

Přípravu dat o událostech popisuje článek Co potřebujete pro process mining.

Jaké podklady pro audit můžete připravit?

V ProcessMind můžete exportovat podklady propojené s daty o procesech použitými v analýze. Využijte je při kontrole stanoveného postupu, zaznamenaných odchylek a případů, které je třeba prověřit.

Podklady, které můžete vytvořit, závisí na dodaných datech o událostech a modelu procesu. Než začnete, určete, jaké kontroly a záznamy váš tým odpovědný za shodu potřebuje, a ověřte, zda je vaše data pokrývají.

Jak začít s jedním postupem zpracování nároku?

Vyberte postup zpracování nároku s jasně stanoveným standardem. Určete požadované kroky a podklady, které váš tým odpovědný za shodu očekává. Porovnejte model s daty o událostech a před rozšířením analýzy projděte seznam odchylek.

První analýzou stanovte výchozí úroveň shody a určete případy k dalšímu prověření. S rostoucím pokrytím dat rozšiřujte kontroly na další postupy.

Širší pohled na využití process mining při analýze a zlepšování najdete ve strategickém průvodci zlepšováním procesů na základě dat.

Čemu se věnovat dál?

Pokud se zabýváte také provozem poskytovatelů zdravotní péče, podívejte se na případovou studii pro poskytovatele zdravotní péče. Praktický přehled dat pro process mining najdete v článku Jak vytvořit záznam událostí pro process mining.

Ověřte shodu u jednoho postupu zpracování nároku