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Konformitätsprüfung von Leistungsanträgen bei Kostenträgern im Gesundheitswesen

Belegen Sie, ob Leistungsanträge dem freigegebenen Sollprozess folgen. Process Mining vergleicht Ihre Bearbeitungsdaten mit dem Standardprozess, prüft Anspruchsberechtigung, Autorisierung, Leistungsprüfung und Zahlung und kennzeichnet Abweichungen zur weiteren Prüfung.

Kostenträger im Gesundheitswesen, auch Healthcare Payors genannt, sind Versicherer und Leistungsabrechner, die Leistungsanträge bearbeiten. Leistungserbringer sind Krankenhäuser, Kliniken und Arztpraxen. Sie erbringen die Versorgung und sehen einen anderen Teil desselben Leistungsantrags. Dieser Leitfaden behandelt die Kostenträgerseite: den vorgesehenen Ablauf eines Leistungsantrags und die Nachweise, die Sie für eine Prüfung erstellen können.

Warum ist die Konformitätsprüfung von Leistungsanträgen wichtig?

Jeder Leistungsantrag kann regulatorische und finanzielle Risiken mit sich bringen. Ihr Compliance-Team benötigt Nachweise dafür, dass die erforderlichen Schritte eingehalten wurden, nicht nur eine Richtlinie, die den vorgesehenen Prozess beschreibt.

Dokumente und manuelle Stichproben können Lücken aufweisen. Prozessänderungen, Umgehungslösungen und Systemübergaben können Varianten hervorbringen, die vor einer Prüfung schwer zu erkennen sind. Process Mining nutzt Ereignisdaten, um den Weg der Leistungsanträge durch den Prozess sichtbar zu machen. So können Sie Abweichungen erkennen und untersuchen.

Welche Schritte bei Leistungsanträgen sollten Sie prüfen?

Legen Sie den freigegebenen Sollprozess und die Nachweise fest, die Sie für jeden Schritt benötigen. Vergleichen Sie beides anschließend mit den erfassten Prozessereignissen.

Die Prüfungen richten sich nach Ihrem Prozessmodell und den in Ihren Daten verfügbaren Ereignissen. ProcessMind zeigt, wo die tatsächliche Ausführung vom festgelegten Standard abweicht. Das System trifft keine klinischen Beurteilungen und bearbeitet keine Leistungsanträge.

Wie funktioniert die Konformitätsprüfung?

Dokumentieren Sie den erwarteten Sollprozess und vergleichen Sie ihn anschließend mit den Ereignisdaten aus Ihren Systemen zur Bearbeitung von Leistungsanträgen. Die Analyse zeigt, welche Cases dem Modell gefolgt sind und an welchen Stellen die beobachtete Reihenfolge abweicht. Prüfen Sie die Abweichungen nach Typ und verfolgen Sie sie bis zu den zugrunde liegenden Prozessdaten zurück.

Eine Beschreibung der Methode und Einrichtung finden Sie unter So funktioniert die Konformitätsprüfung.

Welche Daten benötigen Sie?

Beginnen Sie mit Ereignisdaten, die jeden Leistungsantrag, die ausgeführten Aktivitäten und deren Zeitpunkt erfassen. Berücksichtigen Sie die Ereignisse, die Sie benötigen, um Anspruchsberechtigung, Autorisierung, Leistungsprüfung und Zahlung mit Ihrem Standard abzugleichen.

Erheben Sie nur die Daten, die Ihre Analyse erfordert, und beachten Sie die Datenschutzrichtlinien Ihrer Organisation. Dieser Anwendungsfall konzentriert sich auf Nachweise zu Verwaltungsprozessen, nicht auf Patientendaten oder klinische Ergebnisse.

Wie Sie Ihre Ereignisdaten vorbereiten, erfahren Sie unter Voraussetzungen für Process Mining.

Welche auditfähigen Nachweise können Sie vorbereiten?

Mit ProcessMind können Sie Nachweise exportieren, die mit den in Ihrer Analyse verwendeten Prozessdaten verknüpft sind. Verwenden Sie sie, um Prüfungen des festgelegten Sollprozesses und beobachteter Abweichungen zu unterstützen und Cases zu dokumentieren, die weitere Untersuchungen erfordern.

Welche Nachweise Sie erstellen können, hängt von den Ereignisdaten und dem Prozessmodell ab, die Sie bereitstellen. Legen Sie vorab fest, welche Kontrollen und Aufzeichnungen Ihr Compliance-Team benötigt, und prüfen Sie, ob Ihre Daten diese Anforderungen erfüllen.

Wie beginnen Sie mit einem einzelnen Sollprozess für Leistungsanträge?

Wählen Sie einen Sollprozess für Leistungsanträge mit einem klar definierten, freigegebenen Standard. Legen Sie die erforderlichen Schritte und die Nachweise fest, die Ihr Compliance-Team erwartet. Vergleichen Sie das Modell mit den Ereignisdaten und prüfen Sie die Liste der Abweichungen, bevor Sie die Analyse ausweiten.

Nutzen Sie die erste Analyse, um eine Ausgangsbasis für die Konformität zu schaffen und Cases für die weitere Prüfung zu ermitteln. Wenn mehr Daten verfügbar sind, erweitern Sie die Prüfungen auf weitere Sollprozesse.

Einen umfassenderen Überblick darüber, wie Process Mining Analysen und Verbesserungen unterstützt, bietet der strategische Leitfaden zur datengetriebenen Prozessverbesserung.

Was sollten Sie als Nächstes untersuchen?

Wenn Ihre Arbeit auch die Abläufe von Leistungserbringern umfasst, finden Sie weitere Informationen im Anwendungsfall für Leistungserbringer im Gesundheitswesen. Einen praktischen Überblick über Prozessdaten bietet die Anleitung So erstellen Sie ein Process-Mining-Event-Log.

Prüfen Sie die Konformität eines Ablaufs für Leistungsanträge