Assureurs santé

Vérifier la conformité du traitement des demandes en assurance maladie

Vérifiez que chaque demande suit le parcours approuvé. Process Mining compare les données de traitement des demandes à votre procédure de référence, contrôle l’admissibilité, l’autorisation, la liquidation et le paiement, puis repère les écarts à examiner.

Les organismes payeurs de l’assurance maladie, également appelés payeurs de soins de santé, sont les assureurs et les gestionnaires de prestations qui traitent les demandes de remboursement. Les prestataires de soins, tels que les hôpitaux, les cliniques et les cabinets médicaux, assurent les soins et interviennent sur une autre partie de la même demande. Ce guide porte sur le parcours côté payeur : les étapes qu’une demande devrait suivre et les éléments que vous pouvez présenter lors d’un contrôle.

Pourquoi vérifier la conformité du traitement des demandes ?

Chaque demande peut entraîner des risques réglementaires et financiers. Votre équipe conformité a besoin de preuves que les étapes requises ont été suivies, et pas seulement d’une politique décrivant le fonctionnement prévu du processus.

Les documents et les échantillons examinés manuellement peuvent laisser des lacunes. Les changements de processus, les solutions de contournement et les transferts entre systèmes peuvent créer des variantes difficiles à repérer avant un contrôle. Process Mining utilise les données d’événements pour montrer le parcours des demandes et vous permettre de repérer les écarts et de les examiner.

Quelles étapes du traitement des demandes devez-vous vérifier ?

Définissez le parcours approuvé et les éléments de preuve attendus à chaque étape. Comparez ensuite ces exigences aux événements de processus enregistrés.

Les vérifications dépendent de votre modèle de processus et des événements disponibles dans vos données. ProcessMind montre où l’exécution réelle diffère de la procédure définie. Il ne porte pas de jugement clinique et ne traite pas les demandes.

Comment fonctionne la vérification de conformité ?

Documentez le parcours attendu, puis comparez-le aux données d’événements de vos systèmes de traitement des demandes. L’analyse montre quels cas ont suivi le modèle et où la séquence observée s’en est écartée. Examinez les écarts par type et remontez aux données de processus sous-jacentes.

Pour découvrir la méthode et sa mise en place, consultez le fonctionnement de la vérification de conformité.

De quelles données avez-vous besoin ?

Commencez par des données d’événements qui identifient chaque demande, les activités réalisées et leur date. Incluez les événements nécessaires pour vérifier l’admissibilité, l’autorisation, la liquidation et le paiement au regard de votre procédure de référence.

Ne recueillez que les données nécessaires à votre analyse et respectez les règles de confidentialité de votre organisation. Ce cas d’usage porte sur les éléments de preuve liés aux processus administratifs, et non sur les données des patients ou les résultats cliniques.

Pour préparer vos données d’événements, consultez les données nécessaires pour utiliser Process Mining.

Quels éléments de preuve pouvez-vous préparer pour un audit ?

ProcessMind vous permet d’exporter des éléments de preuve liés aux données de processus utilisées dans votre analyse. Ils peuvent étayer l’examen du parcours défini, des écarts observés et des cas nécessitant une enquête.

Les éléments de preuve que vous pouvez produire dépendent des données d’événements et du modèle de processus que vous fournissez. Avant de commencer, recensez les contrôles et les enregistrements dont votre équipe conformité a besoin, puis vérifiez que vos données répondent à ces exigences.

Comment commencer par un seul parcours de demande ?

Choisissez un parcours de demande associé à une procédure de référence clairement définie. Précisez les étapes requises et les éléments de preuve attendus par votre équipe conformité. Comparez le modèle aux données d’événements, puis examinez la liste des écarts avant d’étendre l’analyse.

Utilisez cette première analyse pour établir un état de référence de la conformité et repérer les cas à suivre. À mesure que la couverture des données s’améliore, étendez les vérifications à d’autres parcours.

Pour une vue d’ensemble de la contribution de Process Mining à l’analyse et à l’amélioration, consultez ce guide stratégique sur l’amélioration des processus fondée sur les données.

Que pourriez-vous examiner ensuite ?

Si votre activité couvre également les opérations des prestataires de soins, consultez le cas d’usage consacré aux prestataires de soins. Pour une présentation pratique des données de process mining, lisez comment créer un journal d’événements pour le process mining.

Vérifiez la conformité sur le parcours d’une demande