Branche: Kostenträger im Gesundheitswesen

Konformität von Prozessen bei Kostenträgern im Gesundheitswesen

Warum das wichtig ist

Kostenträger im Gesundheitswesen steuern Leistungsabrechnung, Einschreibung, Versorgungsmanagement und Mitgliederservice nach strengen regulatorischen und internen Standards. Sie müssen belegen, dass der tatsächliche Prozess dem freigegebenen Prozess folgt, nicht nur, dass eine Richtlinie existiert.

Die manuelle Zusammenstellung von Nachweisen kann Wochen dauern. Stichproben können verborgene nicht konforme Varianten übersehen. Prozessänderungen, Workarounds und Systemübergaben können Abweichungen erzeugen, die bis zu einer Prüfung oder Compliance-Kontrolle unentdeckt bleiben.

Process Mining verschafft Ihnen einen vollständigen Überblick über die Prozessausführung. Vergleichen Sie das tatsächliche Verhalten mit Ihrem Standard, identifizieren Sie Abweichungen und bewahren Sie Nachweise für Prüfungen auf.

So gehen Sie vor

1. Analysieren: Verbinden Sie Systeme für das Schadenmanagement, CRM-Plattformen, Einschreibungssysteme und Transaktionsprotokolle. Verwenden Sie Process Mining, um den tatsächlichen Ablauf von Schadenbearbeitung, Mitgliedereinschreibung und Kundenservice zu rekonstruieren. Prüfen Sie Varianten, Nacharbeit, Übergaben und Zykluszeiten, statt sich ausschließlich auf Stichproben zu verlassen. Verwenden Sie Abweichungserkennung, um nicht konforme Pfade zu identifizieren und die Ausnahmen mit dem größten Compliance-Risiko zu priorisieren.

2. Modellieren: Dokumentieren Sie den erforderlichen Prozess in BPMN 2.0 und definieren Sie die relevanten Kontrollen, Aktivitäten, Sequenzregeln und KPIs. Vergleichen Sie das genehmigte Modell mit den tatsächlichen Ausführungsdaten. Verwenden Sie ProcessMind, um zulässige operative Abweichungen von Abweichungen zu unterscheiden, die untersucht werden müssen. Exportieren Sie auditfähige Nachweise, die Erkenntnisse mit den zugrunde liegenden Prozessdaten verknüpfen, damit Sie Prüfungen unterstützen können, ohne Nachweise manuell zusammenzustellen.

3. Simulieren: Testen Sie geplante Änderungen an Kontrollen, Routing-Regeln, Personaleinsatz und Automatisierung vor der Umsetzung. Verwenden Sie Prozesssimulation, um zu bewerten, wie sich Änderungen auf Konformität, Bearbeitungszeit von Schäden, Verwaltungsaufwand und Mitgliederservice auswirken können. Verfeinern Sie Modell und Kontrollen anhand von Szenarien, die Risiken reduzieren, ohne neue Engpässe zu schaffen.

Was Sie erwarten können

Die Ergebnisse hängen von der Datenqualität, dem Prozessumfang und dem Reifegrad Ihrer Kontrollen ab. Teams erreichen typischerweise:

• Schnellere Compliance-Prüfungen, weil die Nachweise aus Prozessdaten stammen und nicht manuell zusammengestellt werden.
• Frühere Erkennung nicht konformer Varianten, einschließlich Abweichungen, die Stichproben übersehen können.
• Klarere Verbindungen zwischen Prozessstandards, tatsächlicher Ausführung und Kontrollleistung.
• Konsistentere Abläufe in Leistungsabrechnung und Mitgliederservice durch gezielte Prozessänderungen.
• Weniger Aufwand für die Prüfungsvorbereitung und eine bessere Nachvollziehbarkeit von Erkenntnissen und Maßnahmen.

Erste Schritte

Beginnen Sie mit einem Prozess, für den klare Compliance-Anforderungen und zuverlässige Event-Daten vorliegen, etwa Leistungsabrechnung oder Einschreibung. Definieren Sie den freigegebenen Standard, die erforderlichen Kontrollen und die von Prüfern erwarteten Nachweise. Verbinden Sie anschließend die relevanten Systeme und vergleichen Sie den Standard mit der tatsächlichen Ausführung.

Nutzen Sie die erste Analyse, um eine Ausgangsbasis für Abweichungen, Nacharbeit, Durchlaufzeit und Kontrollleistung zu schaffen. Erstellen Sie einen wiederholbaren Nachweisexport für Prüfungen und Compliance-Kontrollen. Wenn Ihre Datenabdeckung wächst, erweitern Sie die Konformitätsanalyse auf angrenzende Prozesse und testen Sie Änderungen vor der Bereitstellung mit Simulationen.