Zorgverzekeraars

Conformiteit van declaraties bij zorgverzekeraars

Toets of declaraties het goedgekeurde proces volgen. Process mining vergelijkt de gegevens over de declaratieafhandeling met de norm en controleert de verzekeringsgerechtigdheid, machtiging, beoordeling en betaling. Zo komen afwijkingen aan het licht die je kunt onderzoeken.

Zorgverzekeraars verwerken declaraties. Zorgaanbieders, zoals ziekenhuizen, klinieken en huisartsenpraktijken, leveren de zorg en zien een ander deel van dezelfde declaratie. Deze gids gaat over de kant van de zorgverzekeraar: de route die een declaratie hoort te volgen en het bewijs dat je voor een beoordeling kunt aanleveren.

Waarom is conformiteit van declaraties belangrijk?

Elke declaratie kan financiële en wettelijke risico’s met zich meebrengen. Je complianceteam heeft bewijs nodig dat de vereiste stappen zijn gevolgd, niet alleen een beleidstekst die beschrijft hoe het proces zou moeten verlopen.

Documenten en handmatig geselecteerde steekproeven kunnen hiaten laten bestaan. Proceswijzigingen, workarounds en overdrachten tussen systemen kunnen varianten veroorzaken die vóór een controle moeilijk opvallen. Process Mining gebruikt eventdata om te laten zien hoe declaraties door het proces zijn gegaan. Zo kun je afwijkingen vinden en onderzoeken.

Welke stappen in het declaratieproces controleer je?

Leg het goedgekeurde proces vast en bepaal welk bewijs je bij elke stap nodig hebt. Vergelijk dit vervolgens met de geregistreerde procesgebeurtenissen.

De controles hangen af van je procesmodel en de gebeurtenissen in je data. ProcessMind laat zien waar de uitvoering afwijkt van de vastgestelde norm. Het neemt geen klinische beslissingen en handelt geen declaraties af.

Hoe werkt conformiteitscontrole?

Leg het verwachte proces vast en vergelijk het daarna met eventdata uit de systemen waarin declaraties worden verwerkt. De analyse laat zien welke cases het model volgden en waar de waargenomen volgorde afweek. Bekijk de afwijkingen per type en herleid ze naar de onderliggende procesdata.

Lees hoe conformiteitscontrole werkt voor meer informatie over de methode en inrichting.

Welke data heb je nodig?

Begin met eventdata waarin je elke declaratie kunt herkennen, welke activiteiten zijn uitgevoerd en wanneer dat gebeurde. Neem de gebeurtenissen op die nodig zijn om de verzekeringsgerechtigdheid, machtiging, beoordeling en betaling met je norm te vergelijken.

Verzamel alleen de data die je analyse nodig heeft en volg het privacybeleid van je organisatie. Deze use case gaat over bewijs rond administratieve processen, niet over patiëntgegevens of klinische uitkomsten.

Bekijk wat je nodig hebt om Process Mining te gebruiken om je eventdata voor te bereiden.

Welk auditbewijs kun je voorbereiden?

Met ProcessMind exporteer je bewijs dat gekoppeld is aan de procesdata in je analyse. Gebruik het bij controles van het vastgelegde proces, waargenomen afwijkingen en cases die nader onderzoek vragen.

Welk bewijs je kunt aanleveren, hangt af van de eventdata en het procesmodel dat je gebruikt. Bepaal vooraf welke controles en registraties je complianceteam nodig heeft. Controleer daarna of je data aan die eisen voldoet.

Hoe begin je met één declaratieproces?

Kies een declaratieproces met een duidelijke, goedgekeurde norm. Leg de vereiste stappen vast en bepaal welk bewijs je complianceteam verwacht. Vergelijk het model met de eventdata en bekijk de lijst met afwijkingen voordat je de analyse uitbreidt.

Gebruik de eerste analyse om een uitgangspunt voor conformiteit vast te stellen en cases te vinden die opvolging nodig hebben. Breid de controles uit naar meer processen zodra er meer data beschikbaar is.

Lees de strategische gids voor datagedreven procesverbetering voor een breder beeld van hoe Process Mining analyse en verbetering ondersteunt.

Wat kun je hierna bekijken?

Gaat je werk ook over de bedrijfsvoering van zorgaanbieders? Bekijk dan de use case voor zorgaanbieders. Lees hoe je een event log voor process mining maakt voor een praktisch overzicht van procesdata.

Toets één declaratieproces aan de afspraken