Su Template de datos para la gestión de siniestros

El Claim ID es el identificador fundamental del caso que vincula todos los eventos y actividades asociados a una única reclamación de seguros. Garantiza que todo el recorrido de una reclamación, desde el envío inicial hasta el cierre final, pueda reconstruirse y analizarse de forma coherente.

En Process Mining, cada entrada del Registro de eventos debe estar asociada a un Claim ID. Esto permite a la herramienta rastrear la ruta completa de cada reclamación, visualizar las variantes del proceso, calcular los tiempos de ciclo de principio a fin e identificar cuellos de botella o desviaciones del Workflow estándar. Analizar los datos desde la perspectiva del Claim ID proporciona una visión completa de su recorrido.

Es esencial para agrupar todas las actividades relacionadas en una única instancia del proceso y permitir el análisis de principio a fin del ciclo de vida de las reclamaciones.

Es una clave primaria de la tabla principal de transacciones de reclamaciones en Sapiens ClaimsPro. Consulte la documentación del sistema para conocer el nombre exacto de la tabla y del campo.

La marca de tiempo del evento registra la hora de inicio de cada actividad del proceso de reclamaciones. Proporciona el contexto cronológico necesario para ordenar los eventos y calcular la duración entre ellos. Esta marca de tiempo constituye la columna vertebral temporal del Registro de eventos.

En el análisis de Process Mining, este Atributo es fundamental para calcular todas las métricas relacionadas con el tiempo, incluidos los tiempos de ciclo, los tiempos de espera y la duración de las actividades. Permite descubrir cuellos de botella, analizar el rendimiento del proceso a lo largo del tiempo y supervisar el cumplimiento de los SLA al proporcionar la base objetiva de cuándo ocurrieron los hechos.

Esta marca de tiempo es esencial para ordenar cronológicamente los eventos y calcular todas las métricas basadas en la duración, como el tiempo de ciclo y los cuellos de botella.

Se encuentra en las tablas del Registro de eventos o de transacciones, junto con la información de la actividad o del cambio de estado en Sapiens ClaimsPro.

Este Atributo describe un único paso o tarea realizada durante el ciclo de vida de una reclamación, como «Claim Submitted», «Initial Review Performed» o «Payment Issued». Cada actividad representa un punto concreto del proceso con una hora de inicio y, potencialmente, una hora de finalización.

El análisis de las actividades es la base del Process Mining. Permite visualizar el mapa del proceso, identificar cuellos de botella entre pasos, analizar la frecuencia de las actividades y comprender las variaciones del proceso. La secuencia de actividades de un Claim ID determinado constituye la base del flujo del proceso.

Define los pasos del proceso, algo fundamental para crear el mapa del proceso e identificar cuellos de botella o ineficiencias.

Normalmente se obtiene de Registros de eventos, registros de cambios de estado o tablas de finalización de tareas dentro de Sapiens ClaimsPro. Puede ser necesario realizar una correspondencia a partir de códigos de estado o tipos de transacción.

Este Atributo identifica al usuario o recurso individual que realizó una acción sobre la reclamación. Hacer un seguimiento del ajustador asignado es clave para comprender la distribución de la carga de trabajo, el rendimiento individual y la asignación de recursos.

En el análisis, permite filtrar el mapa del proceso para ver cómo gestionan las reclamaciones los distintos ajustadores, comparar su rendimiento e identificar posibles oportunidades de formación. Es fundamental para crear el Dashboard «Carga de actividad del ajustador y del departamento» y calcular el KPI «Equilibrio de la carga de trabajo del ajustador».

Esencial para analizar los recursos, ya que ayuda a identificar desequilibrios en la carga de trabajo, personas con un alto rendimiento y necesidades de capacitación.

Se encuentra en los registros de actividad de usuarios o en las tablas de transacciones de Sapiens ClaimsPro, normalmente asociado al usuario que creó o modificó por última vez un registro.

Este atributo indica la unidad de negocio o el equipo, como «Recepción inicial», «Siniestros complejos» o «SIU (Unidad de investigaciones especiales)», asignado a un siniestro o una actividad. Permite analizar el proceso desde la perspectiva departamental.

El análisis por departamento ayuda a identificar cuellos de botella específicos de determinados equipos, comprender los traspasos entre departamentos y evaluar la eficiencia departamental. Es esencial para el Dashboard «Carga de actividad de ajustadores y departamentos» y para analizar los procesos de la organización a un nivel superior.

Permite analizar el rendimiento del proceso y los traspasos entre distintos equipos, y revela cuellos de botella organizativos.

A menudo está asociado al perfil del usuario en el sistema o se asigna directamente al objeto del siniestro. Consulte la documentación de Sapiens ClaimsPro.

La gravedad del siniestro es una valoración asignada para indicar su complejidad estimada, riesgo o exposición financiera. Esta valoración suele determinar el nivel de revisión, la experiencia requerida del ajustador y el Workflow que seguirá.

Este atributo es fundamental para el Dashboard «Análisis del tiempo de ciclo según la gravedad del siniestro». Ayuda a comprender si los siniestros más complejos se gestionan de forma eficiente o si contribuyen de manera desproporcionada a los tiempos de ciclo prolongados. Aporta un contexto esencial para las métricas de rendimiento, ya que se espera que un siniestro de alta gravedad tarde más que uno de baja gravedad.

Aporta un contexto esencial para analizar los tiempos de ciclo, ya que ayuda a explicar por qué algunos siniestros tardan más que otros y si los casos complejos se gestionan de forma eficiente.

Puede tratarse de un campo introducido manualmente o de una puntuación derivada de las características del siniestro en Sapiens ClaimsPro.

La hora de finalización del evento marca la conclusión de una actividad. Aunque algunos eventos son instantáneos, es decir, StartTime equivale a EndTime, muchas actividades tienen una duración. Cuando está disponible, esta marca de tiempo permite medir con precisión cuánto duró cada paso.

Este Atributo se utiliza para calcular el «tiempo activo» o «tiempo de procesamiento» de una actividad, en contraposición al «tiempo de espera» entre actividades. Esto ayuda a diferenciar el tiempo dedicado activamente a trabajar en una reclamación del tiempo que permaneció inactiva en una cola. Es fundamental para localizar actividades específicas que consumen mucho tiempo.

Permite calcular el tiempo de procesamiento activo de cada actividad y ayuda a distinguir entre el tiempo que aporta valor y el tiempo de espera.

Puede estar disponible en los mismos Registros de transacciones que la hora de inicio o puede ser necesario inferirlo a partir de la hora de inicio del evento posterior. Consulte la documentación de Sapiens ClaimsPro.

Este atributo recoge el importe de la liquidación del siniestro. Es una métrica de resultado clave que refleja el impacto financiero del siniestro y las decisiones tomadas durante el proceso.

En el análisis de procesos, el importe de la liquidación se utiliza en el Dashboard «Claim Decision & Settlement Insights» para analizar cómo las variaciones del proceso o el comportamiento de los tramitadores pueden correlacionarse con los resultados de las liquidaciones. También es una entrada principal del KPI «Settlement Amount Consistency Index», que ayuda a identificar incoherencias en las decisiones de liquidación para tipos de siniestro similares.

Esta es una métrica de resultado clave. Analizarla junto con las variantes del proceso puede revelar cómo las ineficiencias o desviaciones del proceso afectan a los resultados financieros.

Se encuentra en las tablas financieras o de transacciones de pago asociadas al siniestro en Sapiens ClaimsPro.

El tipo de siniestro clasifica los siniestros según la línea de negocio o la naturaleza de la pérdida. Es un atributo de segmentación fundamental que suele determinar qué Workflow seguirá un siniestro y qué equipos participarán.

Analizar el proceso por tipo de siniestro es esencial para identificar diferencias de eficiencia y procedimiento entre distintas líneas de negocio. Por ejemplo, el proceso de un siniestro de automóvil puede estar muy automatizado y ser rápido, mientras que el de un siniestro de propiedad comercial puede ser complejo y lento. Este atributo es necesario para calcular el KPI «Índice de consistencia del importe de liquidación».

Permite comparar procesos entre distintas líneas de negocio para identificar buenas prácticas y cuellos de botella específicos de cada categoría de siniestro.

Un campo estándar del registro principal del siniestro en Sapiens ClaimsPro. Es un elemento de datos esencial para cualquier sistema de gestión de siniestros.

Este atributo se establece en «true» cuando una actividad o secuencia de actividades se repite para el mismo siniestro. Por ejemplo, si un siniestro pasa de «Initial Review» a «Additional Information Requested» y después vuelve a «Initial Review», la segunda instancia de la revisión se marcaría como retrabajo.

Marcar el retrabajo es fundamental para cuantificar la ineficiencia del proceso. Este indicador alimenta el Dashboard «Claims Rework & Re-submission Trends» y el KPI «Claim Rework Loop Frequency». Al aislar y analizar los bucles de retrabajo, las organizaciones pueden identificar causas raíz, como una mala calidad inicial de los datos o directrices poco claras, y actuar para reducir el esfuerzo desperdiciado.

Ayuda a cuantificar la ineficiencia del proceso al señalar explícitamente las actividades que se repiten y permite orientar los esfuerzos de mejora.

No se encuentra en el sistema de origen. La herramienta de Process Mining lo calcula detectando secuencias repetidas de actividades dentro de un mismo caso.

Este atributo identifica el canal de entrada de un nuevo siniestro. Los distintos canales pueden afectar significativamente a la calidad inicial de los datos, lo que a su vez repercute en todo el proceso posterior.

Analizar el proceso por canal de presentación ayuda a responder preguntas sobre eficiencia y calidad. Por ejemplo, el Dashboard «Claims Submission Channel Efficiency» puede revelar si los siniestros presentados a través de un portal en línea tienen ciclos más rápidos y menos retrabajo que los enviados por correo postal. Este conocimiento puede orientar las inversiones en la optimización de canales y la transformación digital.

Ayuda a identificar qué canales de entrada permiten un procesamiento más eficiente y pone de relieve oportunidades de automatización y mejora de la experiencia del cliente.

Normalmente se captura en el primer punto de contacto y se almacena como un campo del registro principal del siniestro en Sapiens ClaimsPro.

Este atributo representa el estado general del caso de siniestro en un momento determinado. Mientras que las actividades son eventos, el estado es la situación del siniestro resultante de esos eventos. Ofrece un resumen general de la fase del ciclo de vida en la que se encuentra el siniestro.

Analizar el estado de los siniestros ayuda a comprender el inventario de casos abiertos y su etapa actual. Resulta útil para los Dashboards operativos y para calcular el KPI «Puntuación de transparencia del estado de los siniestros», mediante el seguimiento de la frecuencia y la relevancia con que se actualiza el estado durante el proceso.

Ofrece una visión general del estado actual de un siniestro, útil para controlar la carga de trabajo en curso y comprender la evolución del expediente.

Es un campo principal del registro del siniestro en Sapiens ClaimsPro, actualizado por diversas transacciones empresariales.

Este atributo se obtiene comparando la marca de tiempo de la actividad «Claim Closed» con «ResolutionTargetDate». Clasifica los siniestros en estados como «On-Time» o «Late» y proporciona un indicador claro e inmediato del rendimiento del SLA.

Este campo calculado es la base del Dashboard «Claim Resolution SLA Compliance». Simplifica el análisis al permitir filtrar al instante todos los siniestros retrasados e investigar las rutas de proceso o los cuellos de botella habituales que provocaron la demora. También respalda directamente el KPI «On-Time Claim Resolution Rate».

Mide directamente el cumplimiento del SLA y facilita el filtrado y análisis de los siniestros resueltos con retraso.

Este atributo no se encuentra en el sistema de origen. Se calcula durante la transformación de datos comparando «EventTimestamp» de la actividad «Claim Closed» con «ResolutionTargetDate».

La fecha del siniestro, también conocida como fecha de ocurrencia, es la fecha del evento real, por ejemplo, un accidente de automóvil o daños materiales, por el que se presenta el siniestro. Desde el punto de vista del cliente, suele ser el inicio de todo el recorrido del siniestro.

Este atributo es importante para calcular el retraso de notificación, es decir, el tiempo transcurrido entre la fecha del siniestro y la fecha de «Claim Submitted». Analizar este retraso puede aportar información sobre el comportamiento del cliente e identificar oportunidades para fomentar una notificación más rápida, que a menudo conduce a mejores resultados.

Define el inicio del propio evento del siniestro y permite analizar el retraso de notificación, es decir, el tiempo transcurrido desde el siniestro hasta la presentación de la reclamación.

Es un campo esencial del registro principal del siniestro, capturado durante el First Notice of Loss (FNOL).

La fecha objetivo de resolución es el plazo establecido para cerrar el siniestro, que suele determinarse según factores como el tipo de siniestro, la jurisdicción o las condiciones de la póliza. Sirve como referencia para medir el rendimiento y el cumplimiento de los acuerdos de nivel de servicio.

Esta fecha es fundamental para el Dashboard «Claim Resolution SLA Compliance» y el KPI «On-Time Claim Resolution Rate». Al comparar la fecha real de «Claim Closed» con este objetivo, el sistema puede clasificar automáticamente los siniestros como «On-Time» o «Late», ofreciendo una visión clara del rendimiento de los SLA.

Es la referencia para medir el cumplimiento de los SLA, calcular las tasas de resolución puntual e identificar los siniestros con riesgo de retraso.

Esta fecha puede almacenarse en el registro principal del siniestro o en un módulo relacionado de gestión de SLA dentro de Sapiens ClaimsPro.

Cuando la decisión sobre un siniestro es «Denied», este atributo proporciona la justificación subyacente. Puede ser un código estandarizado o una descripción de texto libre que explique por qué el siniestro no estaba cubierto, como «Policy Exclusion», «Lack of Evidence» o «Fraud Suspected».

Esta información es muy valiosa para el Dashboard «Claim Decision & Settlement Insights». Analizar los motivos de rechazo puede revelar patrones, como un elevado número de denegaciones debido a información incompleta, lo que podría indicar problemas en la fase de recopilación de datos. También ayuda a analizar las causas raíz de las denegaciones de siniestros.

Proporciona un contexto esencial sobre los siniestros denegados y permite analizar las causas raíz para reducir las tasas de denegación y mejorar la calidad de las presentaciones.

Está asociado a las actividades «Claim Denied» o «Claim Decision Made» y probablemente se almacena en un campo de estado o código de motivo en Sapiens ClaimsPro.

El número de póliza vincula el siniestro con el contrato de seguro específico del asegurado. Proporciona un contexto esencial sobre la cobertura, los límites y las franquicias que influyen en la gestión y las decisiones sobre el siniestro.

Aunque no siempre se utiliza directamente en el análisis del flujo del proceso, es un atributo fundamental para cualquier investigación detallada. Permite conectar los datos del siniestro con los datos de la póliza y obtener una visión más completa de la relación con el cliente y del perfil de riesgo. También puede utilizarse para agrupar siniestros por póliza e identificar pólizas o tendencias problemáticas.

Vincula el siniestro con el contrato de seguro y permite un análisis más profundo al conectar los datos del proceso con detalles de la póliza, como la cobertura y los límites.

Es un campo estándar del registro principal del siniestro en Sapiens ClaimsPro que lo vincula con el sistema de administración de pólizas.

Este Atributo proporciona contexto sobre el origen de los datos del proceso. Aunque puede ser un valor constante como «Sapiens ClaimsPro» para este conjunto de datos específico, es fundamental en entornos donde los datos se combinan desde varios sistemas.

En el análisis, ayuda a gestionar los datos, solucionar problemas y garantizar que los insights se atribuyan correctamente al sistema de origen. Es un campo clave para mantener la trazabilidad de los datos y comprender el contexto tecnológico del proceso.

Garantiza la trazabilidad y el linaje de los datos, algo fundamental cuando se combinan datos de varios sistemas o para fines de auditoría.

Normalmente es un valor estático añadido durante el proceso de extracción, transformación y carga (ETL) de datos para etiquetar el origen de los registros.

Este Atributo registra la fecha y hora de la extracción más reciente de datos desde Sapiens ClaimsPro. Es esencial para comprender la actualidad de los datos analizados y normalmente es uniforme en todos los registros de un mismo conjunto de datos.

En cualquier análisis o Dashboard, esta marca de tiempo proporciona un contexto fundamental sobre la vigencia de los datos. Ayuda a los usuarios a saber si están consultando información en tiempo real o una instantánea histórica, algo esencial para tomar decisiones operativas oportunas.

Proporciona contexto sobre la actualidad de los datos y garantiza que los usuarios sepan hasta qué punto está actualizado el análisis.

Este valor se genera y se incorpora al conjunto de datos durante el proceso de extracción de datos (ETL).