Su Template de datos para la gestión de reclamaciones

La hora de inicio es una marca precisa de fecha y hora que indica el momento en que comenzó una actividad. Es un dato fundamental de cada evento del registro de procesos, ya que proporciona el contexto temporal necesario para analizar el rendimiento.

En Process Mining, la hora de inicio es esencial para ordenar cronológicamente los eventos y reconstruir con precisión el recorrido del caso. Sirve de base para calcular indicadores clave de rendimiento, como los tiempos de ciclo, los tiempos de espera y los tiempos de procesamiento. Analizar las marcas de tiempo ayuda a identificar retrasos entre pasos, medir el cumplimiento de los acuerdos de nivel de servicio (SLA) y comprender la dinámica temporal del proceso de reclamaciones.

Esta marca de tiempo es esencial para ordenar correctamente los eventos y calcular todas las métricas relacionadas con el tiempo, como los tiempos de ciclo y los cuellos de botella.

Normalmente se registra en registros de eventos, pistas de auditoría o datos de transacciones, a menudo con etiquetas como «hora del evento» o «fecha de creación».

El ID de la reclamación es una clave única asignada a cada reclamación de seguro cuando se registra. Actúa como el hilo central que conecta todas las actividades, eventos y datos relacionados durante el ciclo de vida de la reclamación, desde la presentación inicial hasta el cierre definitivo.

En Process Mining, el ID de la reclamación es fundamental para reconstruir el recorrido completo de cada reclamación. Al agrupar todos los eventos con el mismo ID de la reclamación, el software puede visualizar el flujo del proceso, identificar variaciones y calcular métricas a nivel de caso. Garantiza que cada acción, desde la asignación de la persona ajustadora hasta la emisión del pago, se atribuya correctamente a la reclamación correspondiente, lo que permite realizar un análisis del proceso coherente y preciso.

Este es el identificador esencial del caso que vincula todos los eventos relacionados y permite rastrear el recorrido completo de cada reclamación.

Normalmente se encuentra en el encabezado o en el registro principal de un expediente de reclamación o de una transacción del sistema de gestión de reclamaciones.

El nombre de la actividad describe un paso, una tarea o un evento específico dentro del ciclo de vida de la gestión de reclamaciones. Estas actividades representan el trabajo realizado, como «Reclamación registrada», «Investigación iniciada» o «Pago emitido». Cada actividad es un punto diferenciado del proceso que se captura en el registro de eventos.

En el análisis de Process Mining, las actividades son los elementos básicos del mapa de procesos. Analizar su secuencia, frecuencia y duración revela el flujo real del proceso, las rutas habituales, los cuellos de botella y las desviaciones respecto al procedimiento estándar. Utilizar nombres de actividad claros y coherentes es fundamental para crear un modelo de proceso comprensible y útil.

Las actividades constituyen el núcleo del mapa de procesos y definen los pasos y las tareas cuya secuencia y duración se analizan para comprender el rendimiento del proceso.

Normalmente se encuentra en registros de eventos, pistas de auditoría o registros de transacciones del sistema de gestión de reclamaciones.

El atributo Sistema de origen identifica la aplicación o plataforma de TI específica en la que se registró originalmente la actividad. En entornos complejos, los datos de gestión de reclamaciones pueden proceder de varios sistemas, como una plataforma central de reclamaciones, un sistema de gestión documental o una herramienta de gestión de relaciones con clientes (CRM).

Comprender el sistema de origen es útil para validar los datos y analizar la fragmentación del proceso. Ayuda a rastrear los problemas de calidad de los datos hasta su origen y puede revelar ineficiencias causadas por transferencias manuales de datos o traspasos de trabajo entre distintos sistemas. Este análisis puede poner de manifiesto oportunidades para mejorar la integración y la automatización de los sistemas.

Identifica el origen de los datos de los eventos, algo fundamental para validar los datos y analizar la ejecución del proceso en varios sistemas de TI.

Esta información puede formar parte de la lógica de extracción de datos o almacenarse como un campo en los registros de eventos de los sistemas integrados.

La última actualización de datos indica cuándo se actualizó por última vez el registro de eventos desde los sistemas de origen. Esta marca de tiempo proporciona contexto sobre la actualidad de los datos analizados y garantiza que las partes interesadas conozcan su vigencia.

En cualquier análisis de procesos, conocer la actualidad de los datos es fundamental para tomar decisiones informadas. Este atributo ayuda a comprender si se está visualizando un proceso casi en tiempo real o una instantánea histórica. Es especialmente importante para los Dashboards de supervisión continua y para garantizar que las conclusiones se basen en información pertinente y actualizada.

Proporciona un contexto esencial sobre la actualidad de los datos y garantiza que el análisis y las decisiones se basen en información actualizada.

Normalmente son metadatos generados durante el proceso de extracción, transformación y carga (ETL) de datos.

El atributo Departamento especifica el grupo organizativo responsable de un siniestro en una etapa concreta de su ciclo de vida. Algunos ejemplos son 'Primer aviso de siniestro', 'Unidad de investigación' o 'Departamento de pagos'.

Esta información es fundamental para comprender las transferencias y la colaboración entre las distintas partes de la organización. Analizar el proceso desde la perspectiva departamental puede revelar retrasos que se producen cuando un siniestro pasa de un equipo a otro. Ayuda a identificar cuellos de botella entre departamentos y es esencial para evaluar las cargas de trabajo y el rendimiento específicos de cada equipo, además de respaldar KPI como Equilibrio de la carga de trabajo de las personas gestoras y Dashboards sobre el rendimiento del equipo.

Ayuda a analizar los traspasos del proceso entre equipos e identificar cuellos de botella entre departamentos, lo que respalda el análisis del rendimiento de la organización.

Normalmente se almacena en el registro de la reclamación, a menudo asociado a la persona usuaria asignada o a la fase actual del proceso.

La fecha objetivo de resolución, o fecha límite, es el plazo establecido para completar el proceso de reclamación. Esta fecha suele estar determinada por requisitos normativos o acuerdos internos de nivel de servicio (SLA) diseñados para garantizar una atención oportuna a la clientela.

Este atributo es fundamental para el cumplimiento y la supervisión del rendimiento. Al comparar la fecha real de cierre de la reclamación con la fecha objetivo, las organizaciones pueden medir su tasa de cumplimiento de los SLA. Process Mining puede destacar qué pasos o variantes del proceso tienen más probabilidades de provocar incumplimientos de los SLA. Esto permite gestionar los plazos de forma proactiva y priorizar las mejoras que tengan mayor impacto en la resolución puntual, respaldando directamente el panel «Cumplimiento de SLA y plazos».

Permite medir el rendimiento puntual frente a los SLA o los plazos normativos, una medida crítica de la eficacia del proceso.

Normalmente se calcula según reglas de negocio cuando se crea una reclamación y se almacena en el registro principal de la reclamación.

Gravedad de la reclamación proporciona una evaluación de la complejidad, urgencia o posible coste financiero de la reclamación. Esta clasificación ayuda a priorizar las reclamaciones y asignarlas a personas ajustadoras con el nivel de experiencia adecuado. La gravedad puede determinarse mediante factores como el importe estimado de la pérdida, la naturaleza del incidente o la existencia de litigios.

Analizar el proceso según la gravedad de la reclamación es fundamental para comprobar si los procedimientos de gestión están adaptados correctamente. Por ejemplo, se espera que las reclamaciones de gravedad alta tengan tiempos de ciclo más largos, pero deberían seguir una ruta de investigación más rigurosa. Este atributo ayuda a verificar que las reclamaciones complejas reciban la atención necesaria, mientras que las sencillas se procesen rápidamente, optimizando la asignación de recursos y la satisfacción de la clientela.

Ayuda a diferenciar entre reclamaciones sencillas y complejas y permite analizar si la ejecución del proceso está adaptada adecuadamente a la complejidad de la reclamación.

A menudo se determina mediante reglas de negocio durante la recepción de la reclamación y se almacena como un campo del registro principal de la reclamación.

La hora de finalización es una marca precisa de fecha y hora que indica el momento en que concluyó una actividad. Cuando está disponible junto con una hora de inicio, permite medir exactamente cuánto tardó en completarse una actividad.

Este atributo es muy valioso para el análisis detallado del rendimiento. La diferencia entre la hora de inicio y la hora de finalización proporciona el 'tiempo de procesamiento' o la 'duración de la actividad', una métrica clave para identificar pasos ineficientes. Analizar los tiempos de procesamiento ayuda a localizar qué actividades consumen más recursos y dónde deben centrarse los esfuerzos de optimización. Es fundamental para crear Dashboards relacionados con los cuellos de botella del proceso y el rendimiento de los equipos.

Permite calcular con precisión los tiempos de procesamiento de las actividades, algo fundamental para identificar cuellos de botella y analizar la eficiencia de los recursos.

Normalmente se encuentra en registros de eventos o pistas de auditoría junto con la hora de inicio. Puede ser necesario derivarla si solo se registran eventos de cambio.

El importe de la liquidación representa el valor monetario total pagado para liquidar una reclamación. Es una métrica de resultado fundamental que refleja el impacto financiero de la reclamación. Normalmente se determina después de evaluar la pérdida y tomar una decisión.

En Process Mining, este atributo es esencial para el análisis basado en costes. Permite calcular KPI como el «Coste medio por reclamación» e investigar cómo las variaciones del proceso afectan a los resultados financieros. Por ejemplo, el análisis puede mostrar que las reclamaciones con determinados ciclos de retrabajo o tiempos de ciclo más largos tienden a generar importes de liquidación más elevados. Esto establece un vínculo directo entre la eficiencia del proceso y el rendimiento financiero, y sustenta el panel «Análisis del coste de las reclamaciones».

Es una métrica de resultado clave que vincula directamente el comportamiento del proceso con el impacto financiero y permite realizar análisis de coste-beneficio de las mejoras del proceso.

Se encuentra en los registros financieros o de pagos asociados a la reclamación y se finaliza cuando se cierra la reclamación o se efectúa el pago.

La persona gestora asignada identifica a la empleada, el empleado o la persona usuaria que ejecutó una actividad concreta o es responsable del siniestro en un momento determinado. Este atributo vincula los pasos del proceso con los recursos humanos que los ejecutan.

Analizar los datos por persona gestora es fundamental para gestionar la carga de trabajo, evaluar el rendimiento e identificar necesidades de formación. Permite comparar el rendimiento entre integrantes del equipo, garantizar una distribución equitativa del trabajo y detectar a quienes tienen un rendimiento destacado o necesitan apoyo adicional. Esta visión a nivel de recurso es clave para los Dashboards relacionados con el rendimiento del equipo y el equilibrio de la carga de trabajo.

Vincula las actividades del proceso con las personas que las realizan y permite analizar la carga de trabajo, el rendimiento del equipo y la asignación de recursos.

Se encuentra en registros de transacciones, registros de auditoría o campos de asignación de personas usuarias del sistema de gestión de reclamaciones.

Tipo de reclamación es una clasificación que categoriza las reclamaciones según la línea de negocio o la naturaleza de la pérdida, como «Automóvil», «Propiedad», «Responsabilidad» o «Incapacidad». Los distintos tipos de reclamación suelen seguir rutas de proceso diferentes y tener distintos niveles de complejidad y SLA.

Segmentar el análisis del proceso por tipo de reclamación es una técnica fundamental para obtener información útil. Permite comparar los tiempos de ciclo, los costes y la conformidad del proceso entre distintas categorías. Este análisis puede revelar que un proceso eficiente para reclamaciones de automóvil resulta ineficiente para reclamaciones de propiedad, lo que orienta las iniciativas de mejora específicas. Este atributo es esencial para el panel «Rendimiento por categoría de reclamación».

Permite segmentar las reclamaciones para comparar los procesos y el rendimiento entre distintas líneas de negocio y revelar problemas específicos de cada categoría.

Es un campo estándar del registro principal de la reclamación, que normalmente se establece cuando se crea la reclamación.

Canal de presentación identifica cómo se comunicó por primera vez una reclamación a la empresa. Entre los canales habituales se incluyen un portal de clientes en línea, una aplicación móvil, una persona agente, una correduría o el correo postal tradicional.

Analizar el proceso por canal de presentación puede revelar diferencias importantes en la calidad de los datos, la eficiencia y la experiencia de la clientela. Por ejemplo, las reclamaciones presentadas a través de un portal digital pueden contener menos errores de introducción de datos y tener tiempos de procesamiento inicial más rápidos que las presentadas por correo postal. Esta información puede orientar las decisiones estratégicas sobre qué canales promover y dónde invertir en automatización y mejora de procesos.

Ayuda a analizar cómo el canal de recepción afecta a la eficiencia del proceso, la calidad de los datos y el tiempo total del ciclo.

Normalmente se registra durante el proceso de «Primer aviso de siniestro» (FNOL) y se almacena en el registro principal de la reclamación.

Estado de la reclamación indica la situación de la reclamación dentro de su ciclo de vida en el momento de un evento. Este estado proporciona un resumen general de la fase en la que se encuentra la reclamación, por ejemplo, «En investigación», «A la espera de información» o «Liquidada».

Aunque Process Mining reconstruye el flujo detallado a partir de las actividades, el atributo Estado de la reclamación ofrece una valiosa capa de contexto. Puede utilizarse para validar el flujo del proceso, por ejemplo, para comprobar si la actividad «Pago emitido» cambia correctamente el estado a «Cerrada», y para analizar cuánto tiempo permanecen las reclamaciones en determinados estados. Esto ayuda a comprender cuánto tiempo permanecen pendientes los casos y puede poner de manifiesto retrasos o ineficiencias sistémicas.

Proporciona contexto sobre el estado de una reclamación en cualquier momento, ayuda a analizar el tiempo empleado en las distintas fases y permite validar el flujo del proceso.

Es un campo principal del registro de la reclamación, que se actualiza a medida que la reclamación avanza durante su ciclo de vida.

La fecha del siniestro marca la fecha real del evento, por ejemplo, un accidente de automóvil o daños en una propiedad, que dio lugar a la reclamación. Se diferencia de la fecha en que la reclamación se comunicó o registró en el sistema.

La diferencia entre la fecha del siniestro y la fecha de registro de la reclamación se conoce como «retraso en la comunicación». Analizar este retraso es importante para comprender el comportamiento de la clientela e identificar posibles riesgos de fraude, como demoras inusualmente largas en la comunicación. Proporciona una cronología más completa de toda la experiencia de la reclamación, desde el incidente hasta la resolución, y ofrece una visión más amplia que el simple tiempo de procesamiento interno.

Establece la fecha del incidente real y permite analizar los retrasos en la comunicación y la cronología completa desde el evento hasta el cierre.

La persona reclamante la proporciona durante el «Primer aviso de siniestro» y se almacena en el registro principal de la reclamación.

El importe reclamado es la estimación inicial de la pérdida o el importe solicitado por la persona reclamante al comienzo del proceso. Este valor puede revisarse posteriormente durante la fase de investigación y evaluación.

Este atributo resulta útil para varios tipos de análisis. Puede utilizarse para establecer un nivel de gravedad inicial de la reclamación y hacer un seguimiento de la variación entre la reclamación inicial y el importe final de la liquidación. Analizar esta variación puede proporcionar información sobre la precisión de las estimaciones iniciales y la eficacia de las medidas de control de costes del proceso de reclamaciones. Es un dato de entrada clave para las previsiones financieras y el cálculo de reservas.

Representa el alcance financiero inicial de la reclamación y resulta útil para evaluar su gravedad y analizar la variación respecto al importe final de la liquidación.

Se captura durante el proceso inicial de presentación de la reclamación y se almacena en la sección financiera del registro de la reclamación.

El motivo de denegación es un código o una descripción textual que explica por qué no se pagó una reclamación. Los motivos pueden abarcar problemas de cobertura de la póliza, actividad fraudulenta o la falta de documentación requerida.

Analizar los motivos de denegación es fundamental para identificar oportunidades de mejora tanto en los procesos internos como en la comunicación con la clientela. Por ejemplo, si se deniega un gran número de reclamaciones por falta de información, puede ser necesario mejorar el proceso de recepción. El análisis de causa raíz de los motivos de denegación puede conducir a una redacción más clara de las pólizas, una mejor educación de la clientela y una reducción del esfuerzo administrativo dedicado a reclamaciones que finalmente serán denegadas.

Proporciona información sobre por qué no se pagan las reclamaciones, lo que permite analizar las causas raíz para mejorar la comunicación con los clientes y los procesos de atención inicial.

El ajustador lo selecciona de una lista predefinida o lo introduce como texto cuando se produce la actividad «Claim Denied».

El número de póliza es la referencia única del contrato de seguro que cubre la pérdida comunicada. Vincula la reclamación con una persona cliente concreta, las condiciones de la póliza, los límites de cobertura y otros detalles contractuales.

Aunque no siempre se utiliza directamente en el análisis del flujo del proceso, el número de póliza es una información contextual fundamental. Permite agregar los datos de las reclamaciones a nivel de póliza o de cliente, lo que puede revelar patrones como reclamaciones frecuentes de una misma persona titular. También permite enriquecer los datos de las reclamaciones con detalles a nivel de póliza, como el tipo de póliza o el importe de cobertura, para realizar segmentaciones y análisis más avanzados.

Vincula la reclamación con el contrato de seguro específico y permite enriquecerla con datos de la póliza para realizar un análisis más profundo y contextualizado.

Es un dato fundamental que se captura durante la recepción de la reclamación y se almacena en el encabezado del registro de la reclamación.