Su Template de datos para la gestión de reclamaciones

La hora de inicio es una marca precisa de fecha y hora que indica cuándo comenzó una actividad. Es un dato fundamental de cada evento del registro del proceso, ya que aporta el contexto temporal necesario para analizar el rendimiento.

En Process Mining, la hora de inicio es esencial para ordenar cronológicamente los eventos y reconstruir con precisión el recorrido del caso. Sirve de base para calcular indicadores clave de rendimiento, como los tiempos de ciclo, de espera y de procesamiento. Analizar las marcas de tiempo ayuda a detectar demoras entre pasos, medir el cumplimiento de los acuerdos de nivel de servicio (SLA) y comprender la dinámica temporal del proceso de reclamaciones.

Esta marca de tiempo es esencial para ordenar correctamente los eventos y calcular todas las métricas relacionadas con el tiempo, como los tiempos de ciclo y los cuellos de botella.

Suele registrarse en los registros de eventos, las pistas de auditoría o los datos de transacciones, a menudo con etiquetas como «hora del evento» o «fecha de creación».

El ID de la reclamación es una clave única que se asigna a cada reclamación de seguro cuando se registra. Es el hilo conductor que vincula todas las actividades, los eventos y los datos relacionados durante todo el ciclo de vida de la reclamación, desde su presentación inicial hasta el cierre definitivo.

En Process Mining, el ID de la reclamación es fundamental para reconstruir el recorrido completo de cada caso. Al agrupar todos los eventos que comparten el mismo ID, el software puede visualizar el flujo del proceso, identificar variaciones y calcular métricas por caso. Así, cada acción, desde la asignación del perito hasta la emisión del pago, queda asociada correctamente a la reclamación correspondiente, lo que permite analizar el proceso de forma coherente y precisa.

Este identificador esencial del caso vincula todos los eventos relacionados y permite seguir el recorrido completo de cada reclamación.

Suele encontrarse en el encabezado o en el registro principal del expediente de la reclamación o de la transacción en el sistema de gestión de reclamaciones.

El nombre de la actividad describe un paso, una tarea o un evento específico del ciclo de gestión de reclamaciones. Estas actividades representan el trabajo realizado, como «Reclamación registrada», «Investigación iniciada» o «Pago emitido». Cada actividad es un punto concreto del proceso que se registra en el registro de eventos.

En el análisis de Process Mining, las actividades son los componentes básicos del mapa del proceso. Analizar su secuencia, frecuencia y duración permite conocer el flujo real del proceso, las rutas habituales, los cuellos de botella y las desviaciones del procedimiento estándar. Usar nombres de actividad claros y coherentes es fundamental para crear un modelo de proceso comprensible y útil para la acción.

Las actividades son la base del mapa del proceso: definen los pasos y las tareas cuya secuencia y duración se analizan para comprender el rendimiento del proceso.

Suele encontrarse en los registros de eventos, las pistas de auditoría o los registros de transacciones del sistema de gestión de reclamaciones.

El atributo Sistema de origen identifica la aplicación o plataforma de TI específica en la que se registró originalmente la actividad. En entornos complejos, los datos de gestión de reclamaciones pueden proceder de varios sistemas, como una plataforma central de reclamaciones, un sistema de gestión documental o una herramienta de gestión de relaciones con los clientes (CRM).

Conocer el sistema de origen resulta útil para validar los datos y analizar la fragmentación del proceso. Permite rastrear los problemas de calidad de los datos hasta su origen y puede revelar ineficiencias causadas por transferencias manuales de datos o traspasos de trabajo entre sistemas. Este análisis puede señalar oportunidades para mejorar la integración y la automatización de los sistemas.

Identifica el origen de los datos de los eventos, algo fundamental para validarlos y analizar la ejecución del proceso en varios sistemas de TI.

Esta información puede formar parte de la lógica de extracción de datos o almacenarse como un campo en los registros de eventos de los sistemas integrados.

Última actualización de los datos indica cuándo se actualizaron por última vez los datos del registro de eventos desde los sistemas de origen. Esta marca de tiempo permite conocer la actualidad de los datos analizados y ayuda a que las partes interesadas sepan si están al día.

En cualquier análisis de procesos, conocer la actualidad de los datos es fundamental para tomar decisiones informadas. Este atributo permite saber si se está viendo un proceso casi en tiempo real o una instantánea histórica. Es especialmente importante para los Dashboards de seguimiento continuo y para garantizar que las conclusiones se basen en información pertinente y actualizada.

Aporta un contexto esencial sobre la actualidad de los datos y ayuda a garantizar que el análisis y las decisiones se basen en información actualizada.

Suelen ser metadatos generados durante el proceso de extracción, transformación y carga de datos (ETL).

El atributo Departamento especifica el grupo de la organización responsable de una reclamación en una etapa concreta de su ciclo de vida. Algunos ejemplos son «Primera notificación del siniestro», «Unidad de investigaciones» o «Departamento de pagos».

Esta información es fundamental para comprender los traspasos y la colaboración entre distintas áreas de la organización. Analizar el proceso por departamento puede revelar demoras cuando una reclamación pasa de un equipo a otro. También ayuda a identificar cuellos de botella entre departamentos y es esencial para evaluar la carga de trabajo y el rendimiento de cada equipo, así como para respaldar KPI como el equilibrio de la carga de trabajo de los peritos y los Dashboards de rendimiento del equipo.

Ayuda a analizar los traspasos del proceso entre equipos e identificar cuellos de botella entre departamentos, lo que permite evaluar el rendimiento de la organización.

Suele almacenarse en el registro de la reclamación y a menudo está asociado al usuario asignado o a la etapa actual del proceso.

La fecha objetivo de resolución, o fecha límite, es la fecha establecida para completar el proceso de reclamación. A menudo viene determinada por requisitos normativos o acuerdos de nivel de servicio (SLA) internos destinados a garantizar una atención oportuna al cliente.

Este atributo es fundamental para el cumplimiento y el seguimiento del rendimiento. Al comparar la fecha real de cierre de la reclamación con la fecha objetivo, las organizaciones pueden medir el índice de cumplimiento de los SLA. Process Mining puede señalar los pasos o las variantes del proceso con mayor probabilidad de incumplir los SLA. Esto permite gestionar los plazos de forma proactiva y priorizar las mejoras que más contribuyen a resolver las reclamaciones a tiempo, además de respaldar directamente el Dashboard «Cumplimiento de SLA y plazos».

Permite medir el cumplimiento de los SLA o de los plazos normativos, un indicador fundamental de la eficacia del proceso.

Suele calcularse según reglas de negocio cuando se crea una reclamación y almacenarse en el registro principal.

La gravedad de la reclamación permite evaluar su complejidad, urgencia o posible coste financiero. Esta clasificación ayuda a priorizar las reclamaciones y asignarlas a peritos con el nivel de experiencia adecuado. La gravedad puede determinarse según factores como el importe estimado de la pérdida, la naturaleza del incidente o la existencia de un litigio.

Analizar el proceso según la gravedad de la reclamación es fundamental para comprobar si los procedimientos de gestión se adaptan adecuadamente. Por ejemplo, cabe esperar que las reclamaciones graves tengan tiempos de ciclo más largos, pero también que sigan una ruta de investigación más rigurosa. Este atributo ayuda a verificar que las reclamaciones complejas reciban la atención necesaria y que las sencillas se procesen con rapidez, optimizando la asignación de recursos y la satisfacción del cliente.

Ayuda a distinguir las reclamaciones sencillas de las complejas y permite analizar si la ejecución del proceso se adapta adecuadamente a la complejidad de cada caso.

Suele determinarse mediante reglas de negocio durante la recepción de la reclamación y almacenarse como campo en el registro principal.

La hora de fin es una marca precisa de fecha y hora que indica cuándo concluyó una actividad. Si se dispone también de la hora de inicio, permite medir con exactitud cuánto tardó en completarse.

Este atributo es muy valioso para analizar el rendimiento en detalle. La diferencia entre la hora de inicio y la hora de fin proporciona el tiempo de procesamiento o la duración de la actividad, una métrica clave para identificar pasos ineficientes. Analizar los tiempos de procesamiento ayuda a determinar qué actividades consumen más recursos y dónde conviene centrar los esfuerzos para agilizar las operaciones. Es fundamental para crear Dashboards sobre cuellos de botella del proceso y rendimiento de los equipos.

Permite calcular con precisión los tiempos de procesamiento de las actividades, algo fundamental para identificar cuellos de botella y analizar la eficiencia de los recursos.

Suele encontrarse en los registros de eventos o las pistas de auditoría, junto a la hora de inicio. Puede ser necesario calcularla si solo se registran los eventos de cambio.

El importe de liquidación representa el valor monetario total pagado para resolver una reclamación. Es una métrica clave del resultado que refleja el impacto financiero del caso. Suele determinarse después de evaluar la pérdida y tomar una decisión.

En Process Mining, este atributo es esencial para analizar los costes. Permite calcular KPI como el coste medio por reclamación e investigar cómo afectan las variaciones del proceso a los resultados financieros. Por ejemplo, el análisis podría mostrar que las reclamaciones con ciclos de retrabajo o tiempos de ciclo más largos tienden a generar importes de liquidación más elevados. Así se establece una relación directa entre la eficiencia del proceso y el rendimiento financiero, que sirve de base para el Dashboard «Análisis de costes de reclamaciones».

Esta métrica clave del resultado vincula directamente el comportamiento del proceso con el impacto financiero y permite analizar la relación entre costes y beneficios de las mejoras.

Se encuentra en los registros financieros o de pagos asociados a la reclamación y se completa al cerrar el caso o efectuar el pago.

El perito asignado identifica al empleado o usuario que realizó una actividad específica o que es responsable de la reclamación en un momento determinado. Este atributo vincula los pasos del proceso con las personas que los ejecutan.

Analizar los datos por perito es fundamental para gestionar la carga de trabajo, evaluar el rendimiento e identificar necesidades de formación. Permite a los gerentes comparar el rendimiento de los miembros del equipo, distribuir el trabajo de forma equitativa e identificar a quienes destacan o necesitan apoyo adicional. Esta perspectiva sobre los recursos es clave para los Dashboards de rendimiento y equilibrio de la carga de trabajo del equipo.

Vincula las actividades del proceso con las personas que las realizan y permite analizar la carga de trabajo, el rendimiento del equipo y la asignación de recursos.

Se encuentra en los registros de transacciones, las pistas de auditoría o los campos de asignación de usuarios del sistema de gestión de reclamaciones.

El tipo de reclamación es una clasificación basada en la línea de negocio o la naturaleza de la pérdida, como «Automóvil», «Propiedad», «Responsabilidad civil» o «Incapacidad». Los distintos tipos de reclamación suelen seguir rutas de proceso diferentes y tener distintos niveles de complejidad y SLA.

Segmentar el análisis del proceso por tipo de reclamación es una técnica fundamental para obtener conclusiones útiles. Permite comparar los tiempos de ciclo, los costes y la conformidad del proceso entre distintas categorías. El análisis puede revelar, por ejemplo, que un proceso eficiente para las reclamaciones de automóviles no lo es para las de propiedad, lo que ayuda a orientar las mejoras. Este atributo es esencial para el Dashboard «Rendimiento por categoría de reclamación».

Permite segmentar las reclamaciones para comparar los procesos y el rendimiento entre distintas líneas de negocio, y detectar problemas específicos de cada categoría.

Campo estándar del registro principal de la reclamación, que suele completarse cuando se crea el caso.

El canal de presentación identifica cómo se notificó por primera vez la reclamación a la empresa. Entre los canales habituales se encuentran un portal de clientes en línea, una aplicación móvil, un agente, un corredor de seguros o el correo postal.

Analizar el proceso por canal de presentación puede revelar diferencias importantes en la calidad de los datos, la eficiencia y la experiencia del cliente. Por ejemplo, las reclamaciones presentadas a través de un portal digital pueden tener menos errores de introducción de datos y tiempos de procesamiento inicial más cortos que las enviadas por correo postal. Estas conclusiones pueden orientar las decisiones estratégicas sobre qué canales promover y dónde invertir en automatización y mejora de procesos.

Ayuda a analizar cómo influye el canal de recepción en la eficiencia del proceso, la calidad de los datos y el tiempo de ciclo general.

Suele registrarse durante el proceso de primera notificación del siniestro (FNOL) y almacenarse en el registro principal de la reclamación.

El estado de la reclamación indica en qué etapa de su ciclo de vida se encontraba cuando se produjo un evento. Ofrece una visión general de la situación del caso en el proceso, por ejemplo, «En investigación», «A la espera de información» o «Liquidada».

Aunque Process Mining reconstruye el flujo detallado a partir de las actividades, el atributo Estado de la reclamación aporta un contexto valioso. Puede utilizarse para validar el flujo del proceso, por ejemplo, para comprobar si la actividad «Pago emitido» cambia correctamente el estado a «Cerrado», y para analizar cuánto tiempo permanecen las reclamaciones en determinados estados. Esto ayuda a comprender cuánto tiempo quedan pendientes los casos y puede revelar demoras o ineficiencias sistémicas.

Aporta contexto sobre el estado de una reclamación en cualquier momento, ayuda a analizar el tiempo que pasa en cada etapa y permite validar el flujo del proceso.

Campo principal del registro de la reclamación, que se actualiza a medida que el caso avanza en su ciclo de vida.

La fecha del siniestro indica cuándo ocurrió realmente el hecho, como un accidente de automóvil o daños a una propiedad, que dio lugar a la reclamación. No es la fecha en que se notificó o registró la reclamación en el sistema.

La diferencia entre la fecha del siniestro y la fecha de registro de la reclamación se conoce como «retraso en la notificación». Analizar este intervalo ayuda a comprender el comportamiento de los clientes y a detectar posibles riesgos de fraude, por ejemplo, demoras inusualmente largas en la notificación. También permite reconstruir mejor todo el recorrido de la reclamación, desde el incidente hasta su resolución, y ofrece una perspectiva más amplia que la del tiempo de procesamiento interno.

Indica la fecha en que ocurrió el incidente y permite analizar los retrasos en la notificación y el recorrido completo desde el siniestro hasta el cierre.

La persona reclamante la proporciona al presentar el «aviso inicial del siniestro» y se almacena en el registro principal de la reclamación.

El importe reclamado es la estimación inicial del siniestro o la cantidad que solicita la persona reclamante al comienzo del proceso. Este valor puede cambiar durante la investigación y la evaluación.

Este atributo resulta útil para varios tipos de análisis. Puede servir para asignar un nivel inicial de gravedad a la reclamación y hacer un seguimiento de la diferencia entre el importe reclamado inicialmente y el importe final de la indemnización. Analizar esa diferencia permite evaluar la precisión de las estimaciones iniciales y la eficacia de las medidas de control de costes en el proceso de reclamaciones. También es un dato clave para las previsiones financieras y el cálculo de reservas.

Representa el alcance financiero inicial de la reclamación. Es útil para evaluar su gravedad y analizar la diferencia con el importe final de la indemnización.

Se registra al presentar la reclamación y se almacena en la sección financiera del registro.

El motivo del rechazo es un código o una descripción que explica por qué no se pagó una reclamación. Puede deberse a problemas de cobertura de la póliza, a una actividad fraudulenta o a la falta de documentación obligatoria.

Analizar los motivos de rechazo es fundamental para detectar oportunidades de mejora en los procesos internos y en la comunicación con los clientes. Por ejemplo, si se rechazan muchas reclamaciones por falta de información, quizá sea necesario mejorar el proceso de recepción. Analizar las causas raíz de los rechazos puede ayudar a redactar pólizas más claras, informar mejor a los clientes y reducir el trabajo administrativo dedicado a reclamaciones que acabarán rechazándose.

Permite entender por qué no se pagan las reclamaciones y analizar las causas raíz para mejorar la comunicación con los clientes y los procesos iniciales.

La persona encargada de evaluar la reclamación lo selecciona de una lista predefinida o lo introduce como texto cuando se registra la actividad «Reclamación rechazada».

El número de póliza es la referencia única del contrato de seguro que cubre el siniestro declarado. Vincula la reclamación con un cliente concreto, las condiciones de la póliza, los límites de cobertura y otros detalles contractuales.

Aunque no siempre se utiliza directamente en el análisis del flujo del proceso, el número de póliza es un dato contextual fundamental. Permite agrupar los datos de las reclamaciones por póliza o cliente, lo que puede revelar patrones, como las reclamaciones frecuentes de una misma persona asegurada. También permite enriquecer los datos de las reclamaciones con información de la póliza, como el tipo de póliza y el importe de la cobertura, para realizar análisis y segmentaciones más avanzados.

Vincula la reclamación con el contrato de seguro correspondiente y permite enriquecer los datos con información de la póliza para realizar un análisis más profundo y contextualizado.

Dato fundamental que se recoge al recibir la reclamación y se almacena en el encabezado del registro de la reclamación.