Szablon danych do zarządzania cyklem przychodów

Billing Event ID to unikalny klucz przypisany do każdego przypadku realizacji usługi podlegającej rozliczeniu, od początkowego zarejestrowania opłaty po otrzymanie płatności lub odpisanie należności. Łączy wszystkie powiązane działania dotyczące konkretnej wizyty, takie jak utworzenie i wysłanie roszczenia, jego odrzucenie oraz zaksięgowanie płatności.

W process mining ten atrybut jest niezbędny do odtworzenia pełnego przebiegu każdego zdarzenia rozliczeniowego. Grupując powiązane działania pod jednym Billing Event ID, analitycy mogą wizualizować przebieg procesu, identyfikować wąskie gardła, mierzyć czas realizacji i sprawdzać, jak różnią się sposoby obsługi poszczególnych spraw. To podstawa analizy cyklu przychodów z perspektywy pojedynczej sprawy.

To niezbędny identyfikator sprawy, który łączy wszystkie powiązane działania i pozwala odtworzyć oraz przeanalizować cały cykl przychodów dla każdej usługi podlegającej rozliczeniu.

Zwykle jest to klucz główny w tabelach transakcji rozliczeniowych lub zdarzeń finansowych.

Nazwa działania opisuje konkretną czynność lub etap cyklu przychodów. Przykłady: „Usługa wykonana”, „Wysłano roszczenie”, „Otrzymano informację o rozliczeniu”, „Zaksięgowano płatność” i „Odpisano saldo konta”. Każde działanie jest etapem procesu, który wymaga czasu i zasobów.

Ten atrybut ma podstawowe znaczenie dla process mining, ponieważ określa węzły na mapie procesu. Analiza kolejności, częstotliwości i czasu trwania działań pozwala wizualizować rzeczywisty przebieg procesu, porównywać go z zaprojektowanym modelem oraz wykrywać odstępstwa, pętle poprawek, takie jak odrzucenia roszczeń, i nieefektywności.

Ten atrybut określa etapy procesu. Jest niezbędny do odkrywania i wizualizacji mapy procesu, wykrywania poprawek oraz analizy zgodności przebiegu z założeniami.

Atrybut ten często znajduje się w dziennikach zdarzeń i tabelach transakcji lub jest wyprowadzany z rekordów zmian statusu w module rozliczeń albo obsługi roszczeń.

Znacznik czasu zdarzenia wskazuje moment, w którym działanie wystąpiło lub zostało zapisane. Określa chronologię wszystkich zdarzeń w ramach sprawy, tworząc oś czasu od początku do końca cyklu przychodów.

Znaczniki czasu są podstawą analizy wyników w process mining. Służą do obliczania ważnych wskaźników KPI, takich jak całkowity czas realizacji, czas między konkretnymi działaniami i czas oczekiwania. Analiza znaczników czasu pozwala wykryć wąskie gardła, w których sprawy spędzają najwięcej czasu, mierzyć dotrzymywanie uzgodnionych poziomów usług i lepiej zrozumieć dynamikę procesu.

Dostarcza danych chronologicznych potrzebnych do obliczania czasów trwania cyklu, identyfikowania wąskich gardeł oraz analizy wyników i efektywności procesu.

Informacje te są zwykle dostępne w dziennikach transakcji, ścieżkach audytu lub w polach takich jak „data utworzenia” czy „data zmiany statusu” w tabelach zdarzeń.

Atrybut ten zapisuje, kiedy dane zostały ostatnio pobrane z systemu źródłowego. To pole metadanych, które pozwala ocenić aktualność danych i opóźnienie w ich przepływie. Pokazuje też, jak aktualna jest analiza process mining.

W dashboardach i analizach process mining znacznik czasu ostatniej aktualizacji danych informuje użytkownika, jak świeże są dane. Ma to znaczenie przy monitorowaniu operacyjnym: warto wiedzieć, czy widok przedstawia stan procesu sprzed pięciu minut, czy z poprzedniej nocy. Dzięki temu można właściwie określić oczekiwania użytkowników i podejmować decyzje na podstawie danych o znanym wieku.

Informuje, jak aktualne są dane, dzięki czemu wiadomo, jakiego okresu dotyczą analiza i podejmowane na jej podstawie decyzje.

Informację tę dodaje się zwykle podczas procesu ekstrakcji, transformacji i ładowania danych (ETL), a następnie zapisuje jako kolumnę metadanych w dzienniku zdarzeń.

Atrybut „System źródłowy” wskazuje, skąd pochodzą dane dotyczące danego zdarzenia. W złożonym środowisku IT cykl rozliczeń przychodów często obejmuje kilka systemów, na przykład system elektronicznej dokumentacji medycznej (EHR) do rejestrowania udzielonych świadczeń, osobny system rozliczeniowy do wysyłania roszczeń oraz odrębną platformę do obsługi należności.

Znajomość systemu źródłowego ułatwia weryfikację danych, rozwiązywanie problemów i analizę podziału procesu między systemy. Pozwala wykryć rozbieżności między systemami lub wskazać kroki procesu obsługiwane w różnych aplikacjach, co może powodować opóźnienia albo błędy w przekazywaniu danych. Taka analiza pomaga ocenić integrację i efektywność całej architektury IT wspierającej proces.

Ułatwia analizę podziału procesu między różne systemy IT, a także weryfikację danych i identyfikację wąskich gardeł charakterystycznych dla poszczególnych systemów.

Informacja ta często występuje jako standardowe pole w wyeksportowanych danych. Można ją też ustalić na podstawie tabeli lub pliku źródłowego.

Atrybut ten wskazuje jednostkę organizacyjną powiązaną z danym krokiem procesu, na przykład „Obsługa pacjenta”, „Kodowanie”, „Rozliczenia” lub „Windykacja”. Pomaga zrozumieć, jak praca jest rozdzielana i przekazywana między zespołami.

Analiza procesu z podziałem na działy pozwala ocenić współpracę między obszarami i wykryć wąskie gardła w punktach przekazywania pracy. Ułatwia też sprawdzenie, które działy uczestniczą w poszczególnych wariantach procesu, porównanie ich efektywności i lepsze przydzielanie zasobów. Może ujawnić problemy w konkretnym dziale, które wpływają na cały cykl rozliczeń przychodów.

Pomaga wykrywać wąskie gardła między działami i analizować wyniki poszczególnych obszarów, wskazując możliwości usprawnienia współpracy między zespołami.

Informacja ta może być częścią danych transakcyjnych lub pochodzić z danych podstawowych powiązanych z użytkownikiem odpowiedzialnym.

Kategoria usługi określa rodzaj opieki lub świadczenia udzielonego pacjentowi. Może to być ogólny podział, na przykład na hospitalizację i opiekę ambulatoryjną, albo bardziej szczegółowa kategoria związana z działem, taka jak chirurgia, pomoc doraźna lub diagnostyka laboratoryjna. Poszczególne kategorie usług często podlegają innym zasadom rozliczeń, wymaganiom płatników i przebiegom procesu.

Podział cyklu rozliczeń przychodów według kategorii usługi jest niezbędny do rzetelnej analizy. Pozwala porównywać wyniki różnych obszarów świadczeń, na przykład sprawdzić, czy odsetek odmów dotyczących zabiegów chirurgicznych jest wyższy niż w przypadku konsultacji. Taki poziom szczegółowości pomaga wyodrębnić problemy i dostosować usprawnienia do warunków operacyjnych danego obszaru.

Pozwala porównywać wyniki różnych obszarów świadczeń i wykrywać różnice w efektywności, odsetku odmów oraz czasie realizacji płatności dla poszczególnych rodzajów opieki.

Informacja ta jest zwykle dostępna w szczegółowych danych o opłatach. Można ją też ustalić na podstawie klasy pacjenta, działu lub kodów procedur.

Gdy płatnik odrzuca zgłoszone roszczenie, podaje kod przyczyny odmowy, który wyjaśnia, dlaczego nie dokonano płatności. Kody te często są zgodne ze standardami branżowymi, takimi jak Claim Adjustment Reason Codes (CARC), i wskazują konkretne problemy, na przykład „Usługa nie jest objęta ubezpieczeniem”, „Zduplikowane roszczenie” lub „Wymagane dodatkowe informacje”.

Atrybut ten jest szczególnie przydatny w analizie przyczyn źródłowych w cyklu rozliczeń przychodów. Analiza częstotliwości poszczególnych przyczyn odmów i ich skutków finansowych pozwala wskazać wcześniejsze problemy w procesie, które prowadzą do odmów. Na przykład częste odmowy z powodu „Nieprawidłowych danych pacjenta” mogą wskazywać na problemy z rejestracją pacjentów. Dzięki temu można wprowadzać usprawnienia oparte na danych, zapobiegać kolejnym odmowom i zwiększać odsetek płatności przy pierwszym zgłoszeniu.

Ułatwia analizę przyczyn odmów roszczeń i ukierunkowanie usprawnień na wcześniejsze etapy procesu, aby zapobiegać przyszłym stratom przychodów.

Informacja ta pochodzi z elektronicznych zestawień rozliczeń (ERA) lub wyjaśnień dotyczących świadczeń (EOB) otrzymywanych od płatników.

Kwota korekty to część kwoty rozliczenia, której nie oczekuje się od płatnika ani pacjenta z powodu umowy, rabatu lub odpisu. Korekty zmniejszają łączną wartość należności i są normalnym elementem cyklu rozliczeń przychodów.

Analiza kwot korekt i ich przyczyn pomaga ocenić prawidłowość rozliczeń przychodów. Wysokie lub nieoczekiwane korekty mogą wskazywać na problemy z rejestrowaniem opłat, kodowaniem lub zarządzaniem umowami. Process mining pozwala ustalić, które warianty procesu lub konkretne czynności wiążą się z większą liczbą korekt. Ułatwia to analizę przyczyn źródłowych i zwiększenie odzyskiwanych przychodów.

Pomaga analizować utratę przychodów przez śledzenie odpisów i uzgodnionych obniżek, wskazując potencjalne problemy z umowami lub rozliczeniami.

Wartość ta jest zwykle zapisywana w tabelach korekt finansowych lub modułach księgowania płatności.

Kwota rozliczenia to łączna opłata za wykonane usługi zgłoszona w roszczeniu lub na fakturze. Stanowi początkową wartość finansową zdarzenia rozliczeniowego i punkt odniesienia dla kolejnych transakcji, takich jak płatności i korekty.

W process mining analiza kwoty rozliczenia pomaga ocenić finansowe skutki nieefektywności procesu. Można podzielić sprawy na te o wysokiej i niskiej wartości, aby sprawdzić, czy określone problemy dotyczą w większym stopniu roszczeń przynoszących wysokie przychody. Zestawienie tej kwoty z takimi wskaźnikami jak czas cyklu lub odsetek odmów pomaga ustalić, które problemy należy rozwiązać w pierwszej kolejności ze względu na ich skutki finansowe.

Określa początkową wartość finansową sprawy i pozwala ocenić skutki finansowe nieefektywności procesu, takich jak opóźnienia i odmowy płatności.

To podstawowy atrybut finansowy dostępny w tabelach przechwytywania opłat, rozliczeń lub transakcji dotyczących roszczeń.

Atrybut „Nazwa płatnika” wskazuje główny podmiot, do którego kierowane jest roszczenie o zwrot kosztów. Płatnikiem może być prywatny ubezpieczyciel, taki jak Aetna lub UnitedHealthcare, program publiczny, taki jak Medicare lub Medicaid, albo inny podmiot. Każdy płatnik stosuje własne zasady, wymagania dotyczące zgłoszeń i sposób realizacji płatności.

Atrybut ten ma duże znaczenie przy analizie wyników cyklu rozliczeń przychodów. Podział procesu według płatnika pozwala ustalić, którzy płatnicy najczęściej odmawiają płatności, najdłużej realizują płatności lub najczęściej proszą o dodatkowe informacje. Na tej podstawie można podjąć konkretne działania, na przykład renegocjować umowy, dostosować sposób składania roszczeń do wymagań poszczególnych płatników i skoncentrować obsługę odmów tam, gdzie jest najbardziej potrzebna.

Pozwala porównywać wskaźniki, takie jak odsetek odmów i czas realizacji płatności, według płatnika. Ułatwia to ukierunkowane usprawnienia i negocjowanie umów.

Informacja ta znajduje się zwykle w danych rejestracyjnych pacjenta, danych ubezpieczeniowych lub danych o roszczeniu powiązanym ze zdarzeniem rozliczeniowym.

Atrybut „Użytkownik odpowiedzialny” łączy krok procesu z osobą lub systemem, który go wykonał. Może to być pracownik kodujący świadczenia medyczne, specjalista ds. rozliczeń wysyłający roszczenie albo bot automatycznie księgujący płatność. Dzięki temu analizę procesu można prowadzić z perspektywy osób lub systemów.

Analiza wyników pracy użytkowników lub zespołów może wskazać potrzeby szkoleniowe, osoby osiągające dobre wyniki oraz możliwości lepszego rozłożenia obciążenia pracą. Jest też ważna z punktu widzenia zgodności i audytu, ponieważ pozwala jasno ustalić, kto odpowiada za poszczególne działania. Atrybut ten umożliwia szczegółową analizę efektywności i wykorzystania zasobów.

Umożliwia analizę wyników pracy zespołów i poszczególnych osób, rozkładu obciążenia pracą oraz poziomu automatyzacji. Pomaga ocenić efektywność wykorzystania zasobów i wskazać potrzeby szkoleniowe.

Zwykle można ją znaleźć w dziennikach transakcji lub ścieżkach audytu, w polach takich jak „User ID”, „Employee ID” lub „Processor”.

Identyfikator pacjenta to unikalny klucz przypisany osobie w głównym indeksie pacjentów systemu opieki zdrowotnej. Łączy wszystkie dane kliniczne i finansowe dotyczące pacjenta z różnych okresów.

Identyfikator zdarzenia rozliczeniowego odnosi się do pojedynczej usługi, natomiast identyfikator pacjenta pozwala analizować wiele zdarzeń dotyczących tej samej osoby. Może to ujawnić powtarzające się problemy, takie jak błędy rejestracji, lub wzorce korzystania ze świadczeń. Umożliwia też analizę całej historii rozliczeń pacjenta, co pomaga zrozumieć jego zobowiązania finansowe i lojalność.

Pozwala analizować wiele zdarzeń rozliczeniowych dotyczących tego samego pacjenta, wykrywać powtarzające się problemy i lepiej rozumieć całą historię jego rozliczeń.

To podstawowy identyfikator występujący w niemal wszystkich systemach klinicznych i finansowych. Pochodzi z systemu rejestracji pacjentów lub systemu EHR.

Identyfikator roszczenia oznacza konkretny rachunek wysłany do ubezpieczyciela. Jedno zdarzenie rozliczeniowe może wiązać się z kilkoma roszczeniami, jeśli rachunek trzeba wysłać do głównego, dodatkowego i kolejnego płatnika albo jeśli roszczenie zostanie poprawione i wysłane ponownie.

Śledzenie identyfikatora roszczenia pomaga analizować szczegóły procesu obsługi przez płatnika. Pozwala wykrywać pętle poprawek związane z ponownym wysyłaniem roszczeń i sprawdzać status konkretnego rachunku wysłanego do płatnika. Analiza według identyfikatora roszczenia daje dokładniejszy obraz procesu zgłaszania i rozpatrywania roszczeń niż analiza samego zdarzenia rozliczeniowego.

Umożliwia szczegółowe śledzenie zgłoszeń i ponownych zgłoszeń roszczeń, a także analizę kontaktów z płatnikami i pętli poprawek.

Identyfikator jest generowany przez system rozliczeniowy podczas tworzenia roszczenia i zapisywany w tabelach zarządzania roszczeniami.

Kwota otrzymanych płatności to suma wszystkich płatności zaksięgowanych dla danego zdarzenia rozliczeniowego. Obejmuje płatności od głównego i dodatkowych płatników ubezpieczeniowych oraz wpłaty pacjenta. Pokazuje, ile pieniędzy faktycznie otrzymano za wykonane usługi.

Analiza tej kwoty pozwala ocenić wyniki finansowe i efektywność cyklu rozliczeń przychodów. Porównanie jej z kwotą rozliczenia pokazuje przychód netto i skuteczność ściągania należności. W process mining atrybut ten pomaga określić wynik finansowy różnych ścieżek procesu oraz wskazać cechy roszczeń opłacanych w całości i terminowo, a także tych, które nie są.

Pokazuje, ile pieniędzy faktycznie otrzymano za daną sprawę. To ważna miara skuteczności ściągania należności i ogólnych wyników finansowych procesu.

Informacja ta znajduje się w tabelach transakcji dotyczących księgowania płatności lub rozliczania wpłat.

Pozostałe saldo to kwota, którą trzeba jeszcze odzyskać w związku ze zdarzeniem rozliczeniowym. Zwykle oblicza się je, odejmując od kwoty rozliczenia kwoty otrzymanych płatności i korekt. Wartość zmienia się w trakcie obsługi sprawy, w miarę księgowania płatności i korekt.

Atrybut ten wskazuje stan należności. W process mining analiza pozostałego salda na różnych etapach procesu pomaga zarządzać wiekowaniem należności i ustalać priorytety działań windykacyjnych. Można dzięki niej wskazać rodzaje spraw lub ścieżki procesu, w których często pozostają wysokie salda. Może to świadczyć o problemach z płatnościami lub rozpatrywaniem odmów.

To ważna miara należności i skuteczności ściągania płatności. Pomaga ustalać priorytety działań następczych i analizować wiekowanie należności.

Często oblicza się je na podstawie kwot rozliczeń, płatności i korekt. Może być też zapisane w systemie należności lub rozliczeń pacjentów.

Podobnie jak przyczyna odmowy, przyczyna korekty wyjaśnia, dlaczego część kwoty rozliczenia została odpisana lub skorygowana. Pozwala ustalić, czy korekta wynikała z umowy z płatnikiem, zasad udzielania pomocy charytatywnej, odpisania niewielkiego salda czy poprawienia błędu w rozliczeniu.

Analiza przyczyn korekt dostarcza informacji o prawidłowości rozliczeń przychodów i wynikach finansowych. Pomaga odróżnić oczekiwane korekty wynikające z umów od możliwych do uniknięcia odpisów spowodowanych błędami wewnętrznymi. Filtrowanie mapy procesu według przyczyny korekty pozwala wskazać słabe punkty procesu prowadzące do niepotrzebnej utraty przychodów i odpowiednio ukierunkować usprawnienia.

Wyjaśnia przyczyny korekt finansowych i pomaga odróżnić zobowiązania wynikające z umów od możliwej do uniknięcia utraty przychodów spowodowanej błędami procesu.

Informację tę można znaleźć w tabelach transakcji finansowych systemu rozliczeniowego lub systemu rozliczeń pacjentów. Często jest powiązana z transakcjami korekt lub odpisów.

Status konta pokazuje, na jakim etapie cyklu życia znajduje się zdarzenie rozliczeniowe w danym momencie. Odzwierciedla wynik ostatniej czynności i wskazuje, czy konto jest otwarte i oczekuje na płatność, zostało zamknięte, przekazane do windykacji czy znajduje się w innym stanie.

Process mining odtwarza przebieg czynności, a atrybut „Status konta” pozwala filtrować i dzielić sprawy według ich bieżącego stanu. Jest szczególnie przydatny w dashboardach do monitorowania operacyjnego, które pokazują liczbę i wartość kont na różnych etapach. Można na przykład sprawdzić łączną wartość należności oczekujących na odpowiedź płatnika lub liczbę kont niedawno przekazanych do firmy windykacyjnej.

Pokazuje bieżący stan spraw, co przydaje się w dashboardach operacyjnych i przy podziale analizy według etapu cyklu życia konta.

To zwykle pole statusu w głównym rekordzie konta pacjenta lub zdarzenia rozliczeniowego w systemie rozliczeń pacjentów.