Industria: Process Mining en aseguradoras de salud

Mejora de Procesos en el Sector de Aseguradoras de Salud

Introducción

El sector de las aseguradoras de salud, que incluye compañías de seguros médicos y organizaciones de gestión sanitaria, es clave en la gestión de costes, procesamiento de reclamaciones y servicios para los afiliados. Aunque la tecnología ha avanzado, muchas empresas enfrentan ineficiencias operativas, costes elevados y desafíos de compliance. Para resolverlo, las principales aseguradoras del mundo han iniciado proyectos de mejora de procesos con técnicas como process mining, diseño y simulación de procesos.

Retos Principales

Las aseguradoras de salud afrontan desafíos comunes:

• Gestión de reclamaciones ineficiente: Procesos lentos y con errores, aumentando costes y retrasando pagos.
• Altos costes administrativos: Tareas poco optimizadas que elevan el gasto operativo.
• Compliance normativo: Cambios constantes en regulaciones que requieren mucha gestión y recursos.
• Poca visibilidad en afiliados: Falta de insights sobre data e interacciones de usuarios, afectando la personalización y satisfacción.

Metodología

Las iniciativas de mejora siguieron una metodología integral con las siguientes fases:

1. Process Mining:

• Se implementaron herramientas de process mining para analizar procesos de gestión de reclamaciones, altas y servicio al cliente.
• Se recopilaron datos de sistemas de gestión de siniestros, CRMs y logs de transacciones para mapear workflows actuales.
• Se identificaron cuellos de botella, desviaciones e ineficiencias en operaciones clave.

2. Diseño de Procesos:

• Workshops con stakeholders clave para obtener insights y detectar áreas de mejora.
• Rediseño de procesos para agilizar workflows, reducir la intervención manual y optimizar la eficiencia.
• Modelos estandarizados con best practices del sector y cumplimiento normativo.

3. Simulación de Procesos:

• Simulación de procesos rediseñados con software avanzado para anticipar resultados y detectar problemas potenciales.
• Pruebas de escenarios para medir el impacto de cambios en KPIs como tiempos de gestión de reclamaciones, costes administrativos y compliance.
• Ajuste de modelos de proceso según resultados de la simulación para máxima eficiencia.

Resultados

La puesta en marcha de estas mejoras obtuvo grandes beneficios:

• Procesamiento de reclamaciones más rápido: El tiempo medio bajó un 40%, agilizando pagos y relaciones con proveedores.
• Reducción de costes administrativos: Procesos automatizados y optimizados redujeron un 30% el gasto operativo.
• Cumplimiento normativo mejorado: Estandarización y monitorización lograron +50% en compliance.
• Mejores insights de afiliados: El process mining permitió análisis avanzados para servicios personalizados y eficaces.
• Mayor eficiencia: Workflows automatizados disminuyeron un 60% el trabajo manual, liberando recursos para iniciativas estratégicas.

El uso de process mining, diseño y simulación de procesos ha transformado la operación de las aseguradoras, logrando eficiencia, ahorro y mayor satisfacción del afiliado. Un ejemplo del potencial del business process management para optimizar el sector salud y la eficiencia global.