業界: 医療支払者

ユースケース: 医療支払者業界におけるプロセス改善

はじめに

健康保険会社や管理医療機関を含む医療支払者業界は、医療費の管理、請求処理、会員サービスを通じて医療制度で重要な役割を果たしています。技術の進歩にもかかわらず、多くの支払者は運用の非効率性、高コスト、規制コンプライアンスの課題に直面しています。これらの問題に対処するため、世界中の主要な医療支払者は、プロセス・マイニング、プロセス・デザイン、プロセス・シミュレーション技術を用いたプロセス改善プロジェクトに乗り出しました。

問題の定義

医療支払者業界は、以下のような共通の課題に直面しました:

• 非効率な請求処理: 長時間かつエラーの多い請求処理は、運用コストを増加させ、支払いを遅延させました。
• 高い管理コスト: 管理タスクの非効率性が、運用経費の増加につながりました。
• 規制コンプライアンス: 絶え間なく進化する規制要件が、コンプライアンス管理をリソース集約型にしました。
• 限定されたメンバーインサイト: メンバーデータおよびインタラクションの可視性の不十分さが、パーソナライズされたサービス提供とメンバー満足度を妨げました。

方法論

複数の医療支払者を対象にしたプロセス改善イニシアチブは、以下のステップからなる包括的な方法論に従いました:

1. プロセス・マイニング:

• 請求処理、メンバー登録、カスタマーサービスのようなプロセスを分析するため、プロセス・マイニングツールを活用。
• 請求管理システム、CRMシステム、トランザクションログからデータを収集し、現在のワークフローを可視化。
• 重要業務のボトルネック、逸脱、非効率を特定。

2. プロセス・デザイン:

• キーステークホルダーとのワークショップを実施し、洞察を集め、改善領域を特定。
• ワークフローを合理化し、手動介入を減らして効率を最適化するようプロセスを再設計。
• 業界のベストプラクティスとコンプライアンス要件を組み込んだ標準化されたプロセスモデルを開発。

3. プロセス・シミュレーション:

• 高度なソフトウェアを使用して再設計されたプロセスをシミュレートし、パフォーマンス結果を予測し、潜在的な問題を特定。
• 提案された変更の影響を評価するため、様々なシナリオをテストし、請求処理時間、管理コスト、規制コンプライアンスなどの重要な指標に対する影響を測定。
• シミュレーション結果に基づいてプロセスモデルを洗練し、最適な効率と効果を確保。

結果

医療支払者業界全体でのプロセス改善イニシアチブの実施は、以下のような重要な利益をもたらしました:

• 迅速な請求処理: 平均請求処理時間が40%短縮され、支払いが早くなり、プロバイダーとの関係が改善されました。
• 管理コストの削減: 行政プロセスの合理化とオートメーションにより、運用コストが30%削減されました。
• 規制コンプライアンスの改善: 標準化されたプロセスと強化された監視機能により、規制コンプライアンスが50%向上しました。
• メンバーインサイトの強化: プロセス・マイニングツールにより、メンバーのインタラクションとデータに対する深いインサイトが得られ、よりパーソナライズされ効果的なサービス提供が可能になりました。
• 効率の向上: オートメーションと最適化されたワークフローにより、手作業が60%削減され、戦略的イニシアチブのためのリソースが解放されました。

プロセス・マイニング、プロセス・デザイン、プロセス・シミュレーションを活用することで、医療支払者業界は運用の効率、大幅なコスト削減、メンバー満足度の向上を実現しました。このユースケースは、医療支払者機能の最適化と全体的な医療システム効率のサポートにおけるビジネスプロセスマネジメント技術の変革可能性を示しています。