Branche: Gesundheitsleistungsträger

Use Case: Prozessoptimierung in der Healthcare-Payors-Industrie

Einführung

Die Healthcare-Payors-Industrie, zu der Krankenversicherungen und Managed-Care-Organisationen gehören, spielt eine entscheidende Rolle im Gesundheitssystem durch das Management von Gesundheitskosten, der Schadensbearbeitung und Mitgliederservices. Trotz technischer Fortschritte stehen viele Payors vor betrieblichen Ineffizienzen, hohen Kosten und Herausforderungen bei der Einhaltung von Vorschriften. Um diese Probleme zu lösen, haben führende Healthcare-Payors weltweit mit Prozessoptimierungsprojekten begonnen, die Process Mining, Process Design und Prozesssimulationstechniken nutzen.

Problemstellung

Die Healthcare-Payors-Industrie sah sich mit mehreren gemeinsamen Herausforderungen konfrontiert:

• Ineffiziente Schadensbearbeitung: Lange und fehleranfällige Schadensbearbeitung erhöhte die Betriebskosten und verzögerte Auszahlungen.
• Hohe Verwaltungskosten: Ineffizienzen bei administrativen Aufgaben führten zu erhöhten Betriebsausgaben.
• Regulatorische Compliance: Ständig wechselnde regulatorische Anforderungen machten das Compliance-Management ressourcenintensiv.
• Eingeschränkte Mitgliedseinblicke: Unzureichende Transparenz bei Mitgliedsdaten und Interaktionen erschwerte die Bereitstellung personalisierter Services und reduzierte die Mitgliederzufriedenheit.

Methodik

Die Prozessverbesserungsinitiativen folgten einer umfassenden Methodik über mehrere Healthcare-Payors hinweg, bestehend aus den folgenden Schritten:

1. Process Mining:

• Nutzung von Process Mining-Tools zur Analyse von Prozessen wie Schadensbearbeitung, Mitgliedsanmeldung und Kundenservice.
• Datensammlung aus Schadensmanagement-Systemen, CRM-Systemen und Transaktionslogs, um aktuelle Workflows abzubilden.
• Engpässe, Abweichungen und Ineffizienzen in kritischen Abläufen identifiziert.

2. Process Design:

• Workshops mit wichtigen Stakeholdern durchgeführt, um Einblicke zu gewinnen und Verbesserungsbereiche zu identifizieren.
• Prozesse neu gestaltet, um Workflows zu straffen, manuelle Eingriffe zu reduzieren und Effizienz zu optimieren.
• Standardisierte Prozessmodelle entwickelt, die Best Practices der Branche und Compliance-Anforderungen integrieren.

3. Process Simulation:

• Die neugestalteten Prozesse mithilfe fortschrittlicher Software simuliert, um Leistungsergebnisse vorherzusagen und potenzielle Probleme zu identifizieren.
• Verschiedene Szenarien getestet, um die Auswirkungen vorgeschlagener Änderungen auf Schlüsselkennzahlen wie Bearbeitungszeiten von Ansprüchen, Verwaltungskosten und regulatorische Compliance zu bewerten.
• Die Prozessmodelle basierend auf den Simulationsergebnissen verfeinert, um optimale Effizienz und Wirksamkeit sicherzustellen.

Ergebnis

Die Implementierung von Prozessverbesserungsmaßnahmen in der Healthcare-Payors-Industrie führte zu erheblichen Vorteilen:

• Schnellere Schadensbearbeitung: Die durchschnittliche Bearbeitungszeit für Ansprüche sank um 40 %, was zu schnelleren Auszahlungen und verbesserten Anbieterbeziehungen führte.
• Reduzierte Verwaltungskosten: Gestraffte Verwaltungsprozesse und Automatisierung führten zu einer Senkung der Betriebskosten um 30 %.
• Verbesserte regulatorische Compliance: Standardisierte Prozesse und verbesserte Überwachungsfähigkeiten führten zu einer 50%igen Verbesserung der regulatorischen Compliance.
• Erweiterte Mitgliedseinblicke: Process Mining-Tools ermöglichten tiefere Einblicke in Mitgliederinteraktionen und -daten, was eine personalisierte und effektivere Servicebereitstellung ermöglichte.
• Erhöhte Effizienz: Automatisierung und optimierte Workflows reduzierten den manuellen Aufwand um 60 %, wodurch Ressourcen für strategische Initiativen freigesetzt wurden.

Durch die Nutzung von Process Mining, Process Design und Process Simulation transformierte die Healthcare-Payors-Industrie erfolgreich ihre Arbeitsabläufe und erzielte signifikante Betriebseffizienzen, Kosteneinsparungen und verbesserte Mitgliederzufriedenheit. Dieser Use Case zeigt das transformative Potenzial von Business Process Management-Techniken bei der Optimierung von Healthcare-Payor-Funktionen und der Unterstützung der Effizienz des gesamten Gesundheitssystems.