Plantilla de Datos: Gestión de Reclamaciones

El ID de la Reclamación es el identificador fundamental del caso que vincula todos los eventos y actividades asociados a una única reclamación de seguro. Garantiza que todo el recorrido de una reclamación, desde su presentación inicial hasta su cierre final, pueda reconstruirse y analizarse de forma coherente.

En Process Mining, cada entrada del registro de eventos debe estar asociada a un ID de Reclamación. Esto permite a la herramienta rastrear la trayectoria completa de cada reclamación, visualizar las variantes del proceso, calcular los tiempos de ciclo de principio a fin e identificar cuellos de botella o desviaciones del workflow estándar. Analizar los datos a través del ID de Reclamación ofrece una visión completa de su recorrido.

Es esencial para agrupar todas las actividades relacionadas en una única instancia de proceso, permitiendo un análisis de extremo a extremo del ciclo de vida de los siniestros.

Esta es una clave primaria en la tabla principal de transacciones de siniestros dentro de Sapiens ClaimsPro. Consulte la documentación del sistema para el nombre exacto de la tabla y el campo.

Este atributo describe un único paso o tarea realizada dentro del ciclo de vida de los siniestros, como 'Siniestro Presentado', 'Revisión Inicial Realizada' o 'Pago Emitido'. Cada activity representa un punto distinto en el proceso que tiene una hora de inicio y, potencialmente, una de finalización.

El análisis de activities es el corazón del process mining. Permite la visualización del mapa de procesos, la identificación de cuellos de botella entre pasos, el análisis de la frecuencia de las activities y la comprensión de las variaciones del proceso. La secuencia de activities para un Claim ID determinado forma la base del flujo del proceso.

Define los pasos del proceso, lo cual es fundamental para crear el mapa de proceso e identificar cuellos de botella o ineficiencias.

Generalmente derivado de registros de eventos, registros de cambio de status o tablas de finalización de tareas dentro de Sapiens ClaimsPro. Puede requerir mapeo desde códigos de status o tipos de transacción.

El Event Timestamp registra la hora de inicio de cada actividad en el proceso de reclamaciones. Proporciona el contexto cronológico necesario para secuenciar los eventos y calcular las duraciones entre ellos. Este timestamp es la columna vertebral temporal del registro de eventos.

En el análisis de Process Mining, este atributo es crítico para calcular todas las métricas relacionadas con el tiempo, incluyendo los tiempos de ciclo, los tiempos de espera y las duraciones de las actividades. Permite el descubrimiento de cuellos de botella, el análisis del rendimiento del proceso a lo largo del tiempo y la supervisión del cumplimiento de los SLA, al proporcionar la base fáctica de cuándo ocurrieron los hechos.

Este timestamp es esencial para ordenar los eventos cronológicamente y calcular todas las métricas basadas en duración, como el tiempo de ciclo y los cuellos de botella.

Ubicado en las tablas de log de eventos o transacciones junto con la información de actividad o cambio de estado en Sapiens ClaimsPro.

Este atributo identifica al usuario o recurso individual que realizó una acción sobre el siniestro. El seguimiento del ajustador asignado es clave para comprender la distribución de la carga de trabajo, el desempeño individual y la asignación de recursos.

En el análisis, esto permite filtrar el mapa de procesos para ver cómo diferentes ajustadores manejan los siniestros, comparar su rendimiento e identificar posibles oportunidades de capacitación. Es fundamental para construir el dashboard 'Carga de Actividad por Ajustador y Departamento' y para calcular el KPI 'Balance de Carga de Trabajo del Ajustador'.

Crucial para el análisis de recursos, ayudando a identificar desequilibrios en la carga de trabajo, individuos de alto rendimiento y necesidades de formación.

Se encuentra en los registros de actividad del usuario o en las tablas de transacciones de Sapiens ClaimsPro, a menudo vinculado al usuario que creó o modificó un registro por última vez.

Este atributo indica la unidad de negocio o el equipo, como 'Recepción Inicial', 'Siniestros Complejos' o 'Unidad de Investigaciones Especiales (SIU)', que está asignado a un siniestro o activity. Permite el análisis del proceso desde una perspectiva departamental.

El análisis por departamento ayuda a identificar cuellos de botella específicos de ciertos equipos, a comprender las transferencias entre departamentos y a evaluar la eficiencia departamental. Es esencial para el dashboard 'Carga de Actividad por Ajustador y Departamento' y para el análisis de procesos organizacionales de alto nivel.

Permite el análisis del rendimiento del proceso y las transferencias entre diferentes equipos, revelando cuellos de botella organizativos.

A menudo asociado con el perfil del usuario en el sistema o asignado directamente al objeto del siniestro. Consulte la documentación de Sapiens ClaimsPro.

La Gravedad del Siniestro es una calificación asignada a un siniestro para indicar su complejidad estimada, riesgo o exposición financiera. Esta calificación a menudo determina el nivel de escrutinio, la experiencia requerida del ajustador y el workflow que sigue.

Este atributo es crítico para el dashboard 'Análisis del Tiempo de Ciclo por Gravedad del Siniestro'. Ayuda a entender si los siniestros más complejos se gestionan de manera eficiente o si contribuyen de forma desproporcionada a tiempos de ciclo largos. Proporciona un contexto vital para las métricas de rendimiento, ya que se espera que un siniestro de alta gravedad tome más tiempo que uno de baja gravedad.

Proporciona un contexto crucial para el análisis del tiempo de ciclo, ayudando a explicar por qué algunas reclamaciones tardan más que otras y si los casos complejos se gestionan de manera eficiente.

Este puede ser un campo ingresado manualmente o una puntuación derivada basada en las características del siniestro en Sapiens ClaimsPro.

La Hora de Finalización del Evento marca la conclusión de una actividad. Si bien algunos eventos son instantáneos (la Hora de Inicio es igual a la Hora de Finalización), muchas actividades tienen una duración. Este timestamp, cuando está disponible, permite medir con precisión cuánto tiempo tomó cada paso.

Este atributo se utiliza para calcular el 'tiempo activo' o 'tiempo de procesamiento' de una actividad, a diferencia del 'tiempo de espera' entre actividades. Ayuda a diferenciar entre el tiempo dedicado activamente a trabajar en una reclamación y el tiempo que permaneció inactivo en una cola. Esto es crucial para identificar actividades específicas que consumen mucho tiempo.

Permite el cálculo del tiempo de procesamiento activo para actividades individuales, ayudando a distinguir entre el tiempo de valor añadido y el tiempo de espera.

Puede estar disponible en los mismos logs de transacciones que la hora de inicio, o puede que deba inferirse de la hora de inicio del evento subsiguiente. Consulte la documentación de Sapiens ClaimsPro.

Este atributo captura el valor de la liquidación del siniestro. Es una métrica de resultado fundamental que refleja el impacto financiero del siniestro y las decisiones tomadas durante el proceso.

En el análisis de procesos, el Monto de Liquidación se emplea en el dashboard 'Perspectivas de Decisión y Liquidación de Siniestros' para analizar cómo las variaciones del proceso o el comportamiento del ajustador pueden correlacionarse con los resultados de la liquidación. Además, es un insumo principal para el KPI 'Índice de Consistencia del Monto de Liquidación', lo que facilita la identificación de inconsistencias en las decisiones de liquidación para tipos de siniestros similares.

Esta es una métrica clave de resultado. Analizarla frente a las variantes del proceso puede revelar cómo las ineficiencias o desviaciones del proceso impactan en los resultados financieros.

Se encuentra en las tablas de transacciones financieras o de pago vinculadas al siniestro en Sapiens ClaimsPro.

El Tipo de Siniestro clasifica los siniestros según la línea de negocio o la naturaleza de la pérdida. Este es un atributo de segmentación fundamental que a menudo dicta qué workflow de proceso seguirá un siniestro y qué equipos estarán involucrados.

Analizar el proceso por Tipo de Siniestro es crucial para identificar variaciones en la eficiencia y el procedimiento entre diferentes líneas de negocio. Por ejemplo, el proceso para un siniestro de automóvil puede ser altamente automatizado y rápido, mientras que un siniestro de propiedad comercial puede ser complejo y lento. Este atributo es necesario para calcular el KPI 'Índice de Consistencia del Monto de Liquidación'.

Permite comparar procesos entre diferentes líneas de negocio para identificar mejores prácticas y cuellos de botella específicos para cada categoría de siniestro.

Un campo estándar en el registro de reclamación principal en Sapiens ClaimsPro. Es un elemento de datos central para cualquier sistema de reclamaciones.

Este atributo se establece en 'true' cuando una activity o secuencia de activities se repite para el mismo siniestro. Por ejemplo, si un siniestro pasa de 'Revisión Inicial' a 'Información Adicional Solicitada' y luego vuelve a 'Revisión Inicial', la segunda instancia de la revisión se marcaría como retrabajo.

Marcar el retrabajo es fundamental para cuantificar la ineficiencia del proceso. Impulsa el dashboard 'Tendencias de Retrabajo y Reenvío de Siniestros' y el KPI 'Frecuencia de Bucles de Retrabajo de Siniestros'. Al aislar y analizar los bucles de retrabajo, las organizaciones pueden identificar las causas raíz, como una mala calidad inicial de los datos o directrices poco claras, y tomar medidas para reducir el esfuerzo desperdiciado.

Ayuda a cuantificar la ineficiencia del proceso al señalar explícitamente las actividades que se repiten, lo que permite esfuerzos de mejora dirigidos.

Esto no se encuentra en el sistema de origen. Es calculado por la herramienta de Process Mining al detectar secuencias repetidas de actividades dentro de un solo caso.

Este atributo identifica el canal de entrada para un nuevo siniestro. Diferentes canales pueden tener un impacto significativo en la calidad inicial de los datos, lo que a su vez afecta todo el proceso posterior.

El análisis del proceso por Canal de Presentación ayuda a responder preguntas sobre eficiencia y calidad. Por ejemplo, el dashboard 'Eficiencia del Canal de Presentación de Siniestros' puede revelar si los siniestros enviados a través de un portal en línea tienen tiempos de ciclo más rápidos y tasas de retrabajo más bajas en comparación con los enviados por correo. Esta información puede guiar las inversiones en optimización de canales y transformación digital.

Ayuda a identificar qué canales de recepción conducen al procesamiento más eficiente, destacando oportunidades para la automatización y la mejora de la experiencia del cliente.

Generalmente capturado en el primer punto de contacto y almacenado como un campo en el registro principal del siniestro en Sapiens ClaimsPro.

Este atributo representa el estado general del caso del siniestro en cualquier momento dado. Mientras que las activities son eventos, el status es el estado del siniestro resultante de esos eventos. Proporciona un resumen de alto nivel de dónde se encuentra el siniestro en su ciclo de vida.

El análisis del status del siniestro ayuda a comprender el inventario de siniestros abiertos y su etapa actual. Es útil para dashboards operativos y para calcular el KPI 'Puntuación de Transparencia del Estado del Siniestro' al rastrear con qué frecuencia y de manera significativa se actualiza el status a lo largo del proceso.

Ofrece una vista de alto nivel del estado actual de una reclamación, útil para el seguimiento de la carga de trabajo en curso y la comprensión de la progresión del caso.

Un campo principal en el registro de reclamación principal en Sapiens ClaimsPro, actualizado por diversas transacciones comerciales.

Este atributo se deriva al comparar el timestamp de la activity 'Siniestro Cerrado' con la 'Fecha Objetivo de Resolución'. Categoriza los siniestros en estados como 'A Tiempo' o 'Retrasado', proporcionando un indicador claro e inmediato del rendimiento del SLA.

Este campo calculado es la columna vertebral del dashboard 'Cumplimiento SLA de Resolución de Siniestros'. Simplifica el análisis al permitir a los usuarios filtrar instantáneamente todos los siniestros retrasados e investigar las rutas de proceso comunes o los cuellos de botella que llevaron al retraso. Apoya directamente el KPI 'Tasa de Resolución de Siniestros a Tiempo'.

Mide directamente el cumplimiento de los SLA, facilitando filtrar y analizar las reclamaciones que se resolvieron con retraso.

Este atributo no se encuentra en el sistema de origen. Se calcula durante la transformación de datos al comparar el 'EventTimestamp' de la activity 'Siniestro Cerrado' con la 'Fecha Objetivo de Resolución'.

La Fecha de Siniestro, también conocida como Fecha de Ocurrencia del Siniestro, es la fecha del evento real (por ejemplo, accidente de coche, daños a la propiedad) por el que se presenta la reclamación. Frecuentemente, es el punto de partida de todo el recorrido de la reclamación desde la perspectiva del cliente.

Este atributo es importante para calcular el retraso en la notificación, que es el tiempo entre la Fecha de Siniestro y la fecha de 'Reclamación Presentada'. Analizar este retraso puede proporcionar insights sobre el comportamiento del cliente e identificar oportunidades para fomentar una notificación más rápida, lo que a menudo conduce a mejores resultados.

Define el inicio del evento de la reclamación en sí, permitiendo el análisis del retraso en la notificación (tiempo desde el siniestro hasta la presentación de la reclamación).

Un campo central en el registro principal de la reclamación, capturado durante el Primer Aviso de Pérdida (FNOL).

La Fecha Objetivo de Resolución es una fecha límite establecida para el cierre de la reclamación, a menudo determinada por factores como el tipo de reclamación, la jurisdicción o los términos de la póliza. Sirve como punto de referencia para medir el rendimiento y la adhesión a los acuerdos de nivel de servicio (SLA).

Esta fecha es fundamental para el dashboard de 'Cumplimiento SLA de Resolución de Reclamaciones' y el KPI 'Tasa de Resolución de Reclamaciones a Tiempo'. Al comparar la fecha real de 'Reclamación Cerrada' con este objetivo, el sistema puede clasificar automáticamente las reclamaciones como 'A Tiempo' o 'Retrasadas', proporcionando una visión clara del rendimiento del SLA.

Es el punto de referencia para medir el cumplimiento del SLA, lo que permite el cálculo de las tasas de resolución a tiempo e identificar siniestros en riesgo de retraso.

Esta fecha puede almacenarse en el registro principal del siniestro o en un módulo de gestión de SLA relacionado dentro de Sapiens ClaimsPro.

Cuando la decisión sobre un siniestro es 'Denegado', este atributo proporciona la justificación subyacente. Podría ser un código estandarizado o una descripción de texto libre que explique por qué el siniestro no fue cubierto, como 'Exclusión de Póliza', 'Falta de Pruebas' o 'Fraude Sospechoso'.

Esta información es de gran valor para el dashboard de 'Perspectivas de Decisión y Liquidación de Siniestros'. Analizar los motivos de rechazo puede descubrir patrones, como un alto número de denegaciones debido a información incompleta, lo que podría apuntar a problemas en la fase de recopilación de datos. Es clave para el análisis de causa raíz de las denegaciones de siniestros.

Ofrece contexto crítico para las reclamaciones denegadas, permitiendo el análisis de la causa raíz para reducir las tasas de denegación y mejorar la calidad de la presentación.

Asociado a las actividades de 'Siniestro Denegado' o 'Decisión de Siniestro Tomada', probablemente almacenado en un campo de estado o código de motivo en Sapiens ClaimsPro.

El Número de Póliza vincula la reclamación con el contrato de seguro específico del tomador. Esto proporciona un contexto esencial sobre la cobertura, los límites y los deducibles que influyen en la gestión y las decisiones del siniestro.

Aunque no siempre se utiliza directamente en el análisis del flujo del proceso, es un atributo crítico para cualquier investigación profunda. Permite a los analistas conectar los datos del siniestro con los datos de la póliza, facilitando una visión más holística de la relación con el cliente y el perfil de riesgo. También puede emplearse para agrupar reclamaciones por póliza e identificar pólizas problemáticas o tendencias.

Vincula el siniestro al contrato de seguro, permitiendo un análisis más profundo al conectar los datos del proceso con los detalles de la póliza, como la cobertura y los límites.

Un campo estándar en el registro de reclamación principal en Sapiens ClaimsPro, enlazándolo con el sistema de administración de pólizas.

Este atributo proporciona contexto sobre el origen de los datos del proceso. Aunque podría ser un valor constante como 'Sapiens ClaimsPro' para este conjunto de datos específico, es crucial en entornos donde los datos se fusionan de múltiples sistemas.

Para el análisis, ayuda en la gobernanza de datos, la resolución de problemas y a asegurar que las perspectivas se atribuyen correctamente al sistema de origen. Es un campo clave para mantener el linaje de datos y comprender el contexto tecnológico del proceso.

Garantiza la trazabilidad y el linaje de los datos, lo cual es crítico cuando se combinan datos de múltiples sistemas o para fines de auditoría.

Este es típicamente un valor estático añadido durante el proceso de extracción, transformación y carga de datos (ETL) para etiquetar el origen de los registros.

El Tiempo de Procesamiento mide el tiempo transcurrido entre el inicio de una actividad y el inicio de la siguiente. Representa el tiempo de ciclo total de un paso, que incluye tanto el tiempo de trabajo activo como cualquier tiempo de inactividad o espera antes de que comience el siguiente paso.

Esta es una de las métricas más fundamentales en process mining, utilizada para potenciar el análisis de cuellos de botella. Al visualizar el tiempo de procesamiento promedio en los arcos entre actividades en el mapa de procesos, los analistas pueden identificar inmediatamente dónde se estancan las reclamaciones. Es esencial para dashboards como 'Análisis de Cuellos de Botella en la Actividad de Reclamaciones'.

Esta métrica es la base del análisis de cuellos de botella, destacando las etapas donde los siniestros pasan más tiempo esperando.

Esta es una métrica calculada, derivada durante el análisis de Process Mining al tomar la diferencia entre el 'EventTimestamp' de actividades consecutivas para cada 'ClaimId'.

Este atributo registra la fecha y hora de la extracción de datos más reciente de Sapiens ClaimsPro. Es esencial para comprender la vigencia de los datos que se analizan y suele ser uniforme en todos los registros de un mismo dataset.

En cualquier análisis o dashboard, este timestamp proporciona un contexto crucial sobre la actualidad de los datos. Ayuda a los usuarios a entender si están viendo información en tiempo real o una instantánea histórica, lo cual es vital para tomar decisiones operativas oportunas.

Proporciona contexto sobre la actualización de los datos, asegurando que los usuarios sepan cuán actual es el análisis.

Este valor se genera y se registra en el conjunto de datos durante el proceso de extracción de datos (ETL).