Operadoras de saúde

Conformidade no processamento de sinistros para operadoras de planos de saúde

Comprove que os sinistros seguiram o fluxo aprovado. O Process Mining compara os dados de processamento com o padrão definido, verifica elegibilidade, autorização, análise e pagamento e aponta desvios para você avaliar.

Operadoras de planos de saúde, também chamadas de pagadoras, são as empresas que analisam e processam solicitações de cobertura. Os prestadores, como hospitais, clínicas e consultórios, oferecem atendimento e acompanham outra etapa da mesma solicitação. Este guia aborda o lado da operadora: o caminho que uma solicitação deve seguir e as evidências que você pode apresentar em uma análise.

Por que a conformidade no processamento de sinistros é importante?

Cada sinistro pode trazer riscos regulatórios e financeiros. Sua equipe de conformidade precisa de evidências de que as etapas exigidas foram seguidas, não apenas de uma política que descreva como o processo deveria funcionar.

Documentos e amostras analisadas manualmente podem deixar lacunas. Mudanças no processo, soluções alternativas e transferências entre sistemas podem gerar variantes difíceis de identificar antes de uma revisão. O Process Mining usa dados de eventos para mostrar como os sinistros percorreram o processo, ajudando você a identificar e investigar desvios.

Quais etapas do processamento de sinistros você deve verificar?

Defina o fluxo aprovado e as evidências necessárias em cada etapa. Depois, compare-os com os eventos registrados no processo.

As verificações dependem do modelo do processo e dos eventos disponíveis nos seus dados. O ProcessMind mostra onde a execução real difere do padrão definido. Ele não faz avaliações clínicas nem executa o processamento de sinistros.

Como funciona a verificação de conformidade?

Documente o fluxo esperado e compare-o com os dados de eventos dos seus sistemas de processamento de sinistros. A análise mostra quais casos seguiram o modelo e onde a sequência observada foi diferente. Analise os desvios por tipo e rastreie-os até os dados do processo que os originaram.

Para conhecer o método e a configuração, saiba como funciona a verificação de conformidade.

De quais dados você precisa?

Comece com dados de eventos que identifiquem cada sinistro, as atividades realizadas e quando ocorreram. Inclua os eventos necessários para avaliar elegibilidade, autorização, análise e pagamento em relação ao padrão definido.

Colete apenas os dados necessários para sua análise e siga as políticas de privacidade da sua organização. Este caso de uso trata de evidências administrativas do processo, não de dados de pacientes nem de desfechos clínicos.

Para preparar seus dados de eventos, veja do que você precisa para usar Process Mining.

Que evidências para auditoria você pode preparar?

O ProcessMind permite exportar evidências vinculadas aos dados do processo usados na análise. Use-as para apoiar revisões do fluxo definido, dos desvios observados e dos casos que precisam ser investigados.

As evidências que você pode gerar dependem dos dados de eventos e do modelo de processo fornecidos. Antes de começar, identifique os controles e registros necessários para sua equipe de conformidade e confirme se seus dados atendem a esses requisitos.

Como começar por um fluxo de sinistro?

Escolha um fluxo de sinistro com um padrão aprovado e claro. Defina as etapas exigidas e as evidências esperadas pela sua equipe de conformidade. Compare o modelo com os dados de eventos e analise a lista de desvios antes de ampliar a análise.

Use a análise inicial para estabelecer uma referência de conformidade e identificar casos que precisam de acompanhamento. Conforme a cobertura dos dados melhora, amplie as verificações para outros fluxos.

Para uma visão mais ampla de como Process Mining apoia a análise e a melhoria, leia um guia estratégico para a melhoria de processos orientada por dados.

O que você pode explorar em seguida?

Se o seu trabalho também abrange as operações de prestadores de serviços de saúde, veja o caso de uso para prestadores de serviços de saúde. Para uma visão prática dos dados de Process Mining, leia como criar um Event Log para Process Mining.

Teste a Conformidade em um fluxo de solicitação