Plantilla de datos: Procesamiento de Reclamaciones

El 'Momento del Evento' registra la fecha y hora exactas en que se realizó una actividad de procesamiento de siniestros. Esta información cronológica es vital para ordenar los eventos de forma precisa y entender la secuencia temporal de cada siniestro.

Al analizar los datos, esta timestamp se emplea para calcular duraciones, tiempos de ciclo y esperas entre las diferentes etapas. Es clave para detectar retrasos, evaluar el cumplimiento de los SLA y comprender la dinámica temporal del proceso.

Este timestamp proporciona el orden cronológico de los events, lo cual es esencial para calcular todas las métricas basadas en el tiempo, como el tiempo de ciclo, e identificar cuellos de botella.

Esta información suele estar disponible como un timestamp de creación o actualización asociado a cada event o registro de estado en FINEOS Claims.

El ID de Reclamo (Claim ID) es la clave fundamental que vincula todas las actividades, eventos y puntos de datos a lo largo del ciclo de vida de un siniestro. Asegura que cada punto de contacto, desde la presentación inicial hasta el cierre final, pueda ser rastreado de manera cohesiva como parte de un único caso.

En Process Mining, este atributo es esencial para reconstruir el recorrido completo (end-to-end) de cada reclamo. Permite el análisis de los flujos de proceso, el cálculo de los tiempos totales de resolución y la identificación de variaciones en la forma en que se manejan los distintos reclamos.

Este es el identificador central que conecta todos los events relacionados en una única instancia de proceso, haciendo posible el análisis de principio a fin del ciclo de vida del siniestro.

Esta es una clave primaria en las tablas principales de gestión de cases de siniestros dentro de FINEOS Claims.

Este atributo describe una etapa o un hito dentro del proceso de gestión de siniestros, como 'Siniestro Presentado', 'Revisión Inicial Realizada' o 'Pago Emitido'. Cada actividad representa una acción diferenciada tomada sobre el siniestro.

El análisis de la secuencia y frecuencia de estas actividades es la base del Process Mining. Revela el flujo real del proceso, ayuda a identificar cuellos de botella donde se acumula el trabajo y destaca las rutas habituales o excepcionales que siguen los siniestros.

Define los pasos del proceso, permitiendo la visualización del mapa de proceso y el análisis de patrones y desviaciones del flujo de trabajo.

Generalmente derivado de event logs, cambios de estado de tarea o registros de auditoría dentro del sistema FINEOS Claims.

Este atributo especifica el origen de los datos del proceso. Para este análisis, será consistentemente 'FINEOS Claims', pero en un entorno multisistema, es crucial para rastrear la trazabilidad de los datos y asegurar su calidad.

En un contexto analítico más amplio, ayuda a diferenciar procesos que pueden abarcar múltiples sistemas y asegura que la interpretación de los datos sea correcta basándose en su fuente.

Proporciona un contexto crucial sobre el origen de los datos, lo cual es esencial para la gobernanza de datos, la validación y la integración con otros sistemas.

Este es típicamente un valor estático añadido durante el proceso de extracción de data para etiquetar el origen del conjunto de data.

Este atributo indica la fecha y hora en que los datos fueron extraídos o actualizados por última vez. Es crucial para comprender la frescura y actualidad de la información que se analiza.

Esta información es fundamental para la gobernanza de datos y para que los usuarios sepan si están consultando los datos de proceso más recientes. Ayuda a gestionar las expectativas sobre la latencia de los datos y es vital para generar informes sobre procesos en tiempo casi real.

Indica el nivel de actualización de los datos, asegurando que los usuarios comprendan el período de tiempo cubierto por el análisis y cuándo fue la última vez que se refrescó.

Este timestamp suele ser generado y almacenado por la herramienta de extracción de data o ETL al finalizar una tarea de carga de data.

Este atributo identifica al individuo o equipo que realizó una tarea específica en el proceso de siniestros. Es la forma principal de vincular las actividades del proceso con los recursos humanos.

Analizar los datos por Tramitador Asignado es fundamental para entender la distribución de la carga de trabajo, el rendimiento individual y la eficiencia de los recursos. Puede señalar tramitadores sobrecargados, identificar oportunidades de capacitación al comparar desempeños y respaldar estrategias mejoradas de asignación de recursos para equilibrar las cargas de trabajo.

Este atributo vincula las etapas del proceso con los individuos que las ejecutan, facilitando el análisis de la carga de trabajo, la evaluación de la eficiencia de los recursos y las comparaciones de rendimiento.

Consulte la documentación de FINEOS Claims. Esta información normalmente se almacena en campos de asignación de tareas o de usuario asociados a los eventos de la reclamación.

Este atributo registra cómo se recibió el siniestro, por ejemplo, a través de un portal en línea, correo electrónico, correo físico o mediante un agente. Los distintos canales de presentación pueden influir significativamente en la calidad de los datos y en los tiempos iniciales de procesamiento.

Analizar el proceso según el canal de presentación ayuda a determinar si ciertos canales conducen a un procesamiento más rápido, a mayores tasas de retrabajo (p. ej., por falta de información) o a mejores resultados. Estos insights pueden guiar las inversiones en la optimización de canales, como la mejora de formularios en línea para reducir errores.

Ayuda a determinar si ciertos canales de entrada conducen a un procesamiento más eficiente o a mayores tasas de retrabajo, lo que permite fundamentar la estrategia e inversión en canales.

Consulte la documentación de FINEOS Claims. Esto normalmente se captura durante el proceso de admisión de reclamaciones y se almacena en el registro principal de la reclamación.

Este atributo especifica la unidad organizacional, como 'Recepción Inicial', 'Unidad de Investigación' o 'Departamento de Pagos', que es responsable de una actividad particular o que gestiona el siniestro en una etapa determinada.

Analizar el proceso por departamento es crucial para comprender las transferencias interfuncionales, que son fuentes comunes de retraso. Ayuda a identificar qué departamentos actúan como cuellos de botella, mide la eficiencia departamental y apoya el análisis de la asignación de recursos en toda la organización.

Permite el análisis de rendimiento por unidad organizacional, destacando los retrasos en la transferencia entre departamentos y los cuellos de botella departamentales.

Consulte la documentación de FINEOS Claims. Este dato puede asociarse al perfil de usuario del ajustador asignado o a la cola a la que se asigna una tarea.

El Estado del Siniestro indica la fase en la que se encuentra dentro de su ciclo de vida, como 'Abierto', 'Información Pendiente', 'Aprobado', 'Denegado' o 'Cerrado'. Este atributo ofrece una visión instantánea de la situación del siniestro en cualquier momento dado.

En el análisis de procesos, los cambios de estado suelen corresponder directamente a las actividades del proceso. El seguimiento del estado es crucial para comprender los resultados de los siniestros, identificar cuellos de botella donde los siniestros quedan estancados en un estado particular durante largos períodos y analizar las razones de los resultados finales como 'Denegado' o 'Cerrado'.

Este atributo es clave para entender los resultados de los siniestros, permite filtrar entre casos activos y cerrados, e identificar las etapas donde los siniestros se estancan.

Consulte la documentación de FINEOS Claims. Este es un campo fundamental en el registro principal de la reclamación, que se actualiza a lo largo de su ciclo de vida.

Este atributo representa la fecha límite para completar el proceso del siniestro, según lo definido por los acuerdos de nivel de servicio (SLA) o los requisitos regulatorios. Sirve como un punto de referencia para medir el rendimiento real.

Esta fecha es fundamental para el monitoreo del cumplimiento de los SLA. Al comparar la fecha real de cierre del siniestro con la Fecha Objetivo de Resolución, es posible calcular la tasa de cumplimiento de los SLA, identificar siniestros en riesgo de incumplimiento y analizar las causas raíz de los retrasos que conducen a la inobservancia.

Este es el parámetro de referencia para medir el cumplimiento de los SLA. Permite identificar siniestros tardíos y analizar las razones de los retrasos.

Consulte la documentación de FINEOS Claims. Esta fecha suele calcularse mediante reglas de negocio, basándose en la fecha y el tipo de presentación de la reclamación.

La Gravedad del Siniestro proporciona una clasificación para la complejidad, urgencia o exposición financiera del siniestro. Los siniestros de alta gravedad pueden requerir más pasos, una revisión especializada o tiempos de procesamiento más largos en comparación con los de baja gravedad.

Analizar el proceso por gravedad ayuda a entender si la asignación de recursos y el diseño del proceso son apropiados para los diferentes niveles de complejidad del siniestro. Puede revelar si los siniestros de alta gravedad se retrasan de manera desproporcionada o si los de baja gravedad están siendo sobreprocesados, lo que permite una mejor segmentación de procesos y gestión de recursos.

Segmentar por gravedad ayuda a verificar si el proceso prioriza correctamente las reclamaciones de alto impacto y a identificar si ciertos niveles de complejidad causan cuellos de botella en el proceso.

Consulte la documentación de FINEOS Claims. Este puede ser un campo dedicado o derivarse de otros atributos, como el importe estimado de la pérdida.

El atributo End Time (Hora de Fin) registra el momento preciso en que concluye una actividad. Junto con el Start Time (EventTime), permite el cálculo exacto de la duración de cada paso (es decir, su tiempo de procesamiento).

En el análisis, esto es crucial para distinguir entre el tiempo de procesamiento activo y el tiempo de espera inactivo. Permite la creación de análisis detallados de cuellos de botella, mostrando qué actividades específicas consumen más tiempo y dónde se forman colas entre los pasos.

Permite el cálculo preciso del tiempo de procesamiento para cada actividad, lo cual es clave para identificar pasos ineficientes y medir la utilización de los recursos.

Consulte la documentación de FINEOS Claims. Esto puede estar disponible en los event logs o derivarse de la hora de inicio del evento subsiguiente.

El Tipo de Siniestro clasifica los siniestros según la naturaleza de la póliza o la pérdida. Los diferentes tipos de siniestros a menudo siguen variaciones de proceso distintas, tienen diferentes requisitos regulatorios y requieren un manejo especializado.

Esta es una dimensión crítica para el análisis comparativo. Al filtrar o segmentar la vista del proceso por Tipo de Siniestro, los analistas pueden descubrir cuellos de botella específicos de cada tipo, comparar el rendimiento entre categorías y adaptar las iniciativas de mejora de procesos a las necesidades únicas de cada tipo de siniestro. Ayuda a responder si ciertos tipos de siniestros son inherentemente menos eficientes de procesar.

Permite la segmentación del proceso para comparar el rendimiento e identificar variaciones entre diferentes categorías de siniestros, lo que conduce a mejoras más específicas.

Consulte la documentación de FINEOS Claims. Este es un atributo clave de una reclamación, que normalmente se establece al registrarse y se almacena en la tabla principal del caso.

Este atributo calculado marca las actividades que representan retrabajo, como un segundo evento de 'Información Adicional Solicitada' para el mismo siniestro. Se identifica típicamente detectando actividades repetidas o bucles de retroceso en el flujo del proceso.

Marcar explícitamente el retrabajo simplifica el análisis centrado en la ineficiencia. Permite una fácil cuantificación de la tasa de retrabajo, un indicador clave de rendimiento. Los dashboards pueden utilizar esta etiqueta para visualizar la frecuencia y el impacto del retrabajo, ayudando a identificar las causas raíz de estos bucles ineficientes.

Señala directamente los bucles de proceso ineficientes, facilitando el cálculo de la tasa de retrabajo y el análisis de los factores que impulsan el trabajo repetido.

Esto se deriva durante el análisis de Process Mining al identificar actividades repetidas para el mismo case. Por ejemplo, señalar la segunda ocurrencia de 'Investigación Iniciada'.

Este atributo proporciona un estado claro y categórico sobre el rendimiento de los SLA para cada siniestro. Se obtiene al comparar la fecha de 'Siniestro Cerrado' con la 'Fecha Objetivo de Resolución' y clasificar el resultado como 'A Tiempo' o 'Retrasado'.

Esto simplifica la generación de informes y el análisis del cumplimiento de los SLA. En lugar de trabajar con fechas sin procesar, los analistas pueden utilizar esta categoría sencilla para crear dashboards que muestren la tasa de cumplimiento de los SLA, filtrar todos los siniestros con retraso para analizar sus características comunes y monitorear las tendencias en el rendimiento de los SLA a lo largo del tiempo. Apoya directamente el dashboard y el KPI de Cumplimiento del SLA.

Proporciona un indicador claro y simple del rendimiento de los SLA para cada caso, lo que facilita la medición y el análisis de la tasa de cumplimiento de los SLA.

Este es un campo calculado que se obtiene al comparar el timestamp de la actividad final con la 'ResolutionTargetDate' para cada case.

La Fecha de Pérdida (Loss Date) especifica cuándo ocurrió el incidente real (por ejemplo, accidente, lesión). Esta fecha es diferente de la fecha en que se presentó el reclamo y puede ser un factor importante en la validación y el procesamiento del mismo.

Este atributo proporciona un contexto valioso. El desfase temporal entre la Fecha de Pérdida y la fecha de 'Claim Submitted' (retraso en el reporte) puede ser un indicador clave de rendimiento. Analizar este desfase puede revelar problemas en los procesos de reporte y su impacto en el ciclo de vida general del reclamo.

Proporciona un contexto importante y permite el cálculo del retraso en la notificación (tiempo desde la pérdida hasta la presentación), lo que puede impactar la complejidad y los resultados de la reclamación.

Consulte la documentación de FINEOS Claims. Esta fecha es un campo estándar que se captura durante el proceso de "Primer Aviso de Siniestro" o registro de la reclamación.

El Importe de la Pérdida representa la estimación inicial o la reserva financiera apartada para un siniestro. Este valor puede actualizarse a medida que el siniestro es investigado y evaluado.

Estos datos financieros son cruciales para segmentar siniestros y comprender cómo el impacto financiero se correlaciona con el comportamiento del proceso. Por ejemplo, ayuda a responder preguntas como: ¿Los siniestros de mayor valor tardan más en procesarse o requieren más reprocesos? También es un elemento clave para la previsión financiera y la gestión de riesgos.

Proporciona contexto financiero al proceso, permitiendo el análisis de cómo el valor de la reclamación impacta el tiempo de procesamiento, la complejidad y las rutas.

Consulte la documentación de FINEOS Claims. Esta información normalmente se encuentra en las tablas financieras o relacionadas con reservas, vinculadas a la reclamación.

El Importe de Pago es la suma final desembolsada tras la liquidación y aprobación del siniestro. Para siniestros con múltiples pagos, esto puede representar una transacción de pago individual.

Este atributo es esencial para la conciliación financiera y para analizar los resultados monetarios del proceso. Permite comparaciones entre la pérdida estimada inicial y el desembolso final. En el análisis de procesos, ayuda a comprender el impacto financiero de diferentes variantes o decisiones del proceso.

Realiza un seguimiento del resultado financiero del proceso, lo cual es fundamental para medir el rendimiento financiero y analizar el valor de los siniestros.

Consulte la documentación de FINEOS Claims. Estos datos se encuentran en las tablas de transacciones de pago vinculadas al caso de la reclamación.

Cuando el resultado de una reclamación es 'Denegada', este atributo proporciona el motivo específico de esa decisión. Los motivos podrían incluir 'No Cubierta por la Póliza', 'Fraude Sospechado' o 'Información Incompleta'.

Este es un atributo clave para el análisis de la causa raíz de las denegaciones de reclamaciones. Al analizar la frecuencia de los diferentes motivos de denegación, la organización puede identificar problemas comunes en el proceso de presentación, áreas de confusión del cliente sobre la cobertura de la póliza o posibles necesidades de formación para los peritos. Este conocimiento permite impulsar iniciativas que reduzcan las tasas de denegación y mejoren la satisfacción del cliente.

Crucial para el análisis de la causa raíz de los procesos fallidos, ayudando a identificar oportunidades para reducir las denegaciones de reclamaciones y mejorar la calidad de la admisión.

Consulte la documentación de FINEOS Claims. Este es normalmente un campo estructurado o código que se selecciona cuando se realiza la actividad de "Reclamación Denegada".

Este atributo registra el motivo por el cual un siniestro volvió de un estado 'Cerrado' a uno activo. Las razones comunes incluyen la recepción de nueva información, una apelación del reclamante o la corrección de un error.

Analizar los motivos de reapertura es una forma directa de medir la calidad y la conclusividad del proceso. Un volumen elevado de siniestros reabiertos, especialmente por ciertas causas, indica que el cierre inicial fue deficiente. Estos datos pueden identificar puntos débiles en las etapas de investigación o toma de decisiones, ofreciendo objetivos claros para la mejora del proceso y asegurando que los siniestros se cierren correctamente desde el primer momento.

Proporciona una visión directa de los fallos del proceso donde una reclamación se cerró prematura o incorrectamente, destacando oportunidades para mejorar la resolución a la primera.

Consulte la documentación de FINEOS Claims. Esta razón normalmente se registra cuando un usuario ejecuta la acción "Reabrir Reclamación" en el sistema.

El Número de Póliza (Policy Number) es el identificador del contrato de seguro que cubre el reclamo. Vincula el reclamo a un cliente específico, los términos de la póliza y los detalles de la cobertura.

Aunque no es un atributo de proceso directo, proporciona un contexto de negocio esencial. Permite agregar datos de reclamos por póliza o por cliente, lo cual puede ser útil para analizar la frecuencia de los reclamos, la experiencia del cliente e identificar pólizas que generan un alto volumen de siniestros complejos.

Proporciona un contexto de negocio crítico, vinculando la reclamación a un contrato de cliente específico y permitiendo un análisis de procesos centrado en el cliente.

Consulte la documentación de FINEOS Claims. Este es un dato fundamental que se captura en el registro de la reclamación y se almacena en el registro principal de la misma.

Este atributo indica la ubicación geográfica asociada al siniestro, que puede basarse en la dirección del reclamante o en el lugar del incidente.

El análisis geográfico puede revelar variaciones regionales en los tipos de siniestros, su frecuencia y la eficiencia de su procesamiento. Ayuda a identificar si ciertas oficinas regionales están rindiendo mejor que otras, o si existen factores específicos de la ubicación (p. ej., regulaciones, eventos climáticos) que afectan el proceso de siniestros. Esto facilita una gestión y asignación de recursos más focalizada.

Permite la segmentación geográfica para identificar diferencias de rendimiento regional, variaciones en el cumplimiento o cuellos de botella específicos de la ubicación.

Consulte la documentación de FINEOS Claims. Esta información normalmente se deriva de los detalles de dirección del titular de la póliza o del reclamante, almacenados en el sistema.

El Tiempo de Procesamiento es una métrica calculada que mide el tiempo transcurrido entre el inicio y el fin de una actividad. Representa el 'tiempo de interacción' o el periodo en que un recurso estuvo activamente involucrado en la tarea.

Esta es una métrica fundamental para el análisis de rendimiento. Ayuda a distinguir el tiempo de trabajo activo del tiempo de espera inactivo, permitiendo una evaluación más precisa de la eficiencia de los recursos y la identificación de actividades que son intrínsecamente consumidoras de tiempo. Es un input clave para calcular los costos operativos y las tasas de utilización de los ajustadores.

Mide el 'tiempo de dedicación' activo para las actividades, ayudando a identificar qué tareas específicas consumen más tiempo y a medir con precisión la eficiencia de los recursos.

Esto se calcula restando la StartTime de la actividad de su EndTime.