Plantilla de Datos: Gestión de Reclamaciones

El ID del Siniestro es una clave única asignada a cada siniestro de seguro al registrarse. Actúa como el hilo conductor central que conecta todas las actividades, eventos y puntos de datos relacionados a lo largo del ciclo de vida del siniestro, desde su presentación inicial hasta su cierre final.

En Process Mining, el ID del Siniestro es fundamental para reconstruir el recorrido de principio a fin de cada siniestro. Al agrupar todos los eventos con el mismo ID del Siniestro, el software puede visualizar el flujo del proceso, identificar variaciones y calcular métricas a nivel de caso. Esto asegura que cada acción, desde la asignación del liquidador hasta la emisión del pago, se atribuya correctamente al siniestro específico al que pertenece, permitiendo un análisis de proceso coherente y preciso.

Este es el identificador de caso esencial que vincula todos los eventos relacionados, haciendo posible rastrear el recorrido de principio a fin de cada reclamación.

Generalmente se encuentra en el encabezado o registro primario de un expediente de reclamo o en una transacción del sistema de gestión de reclamos.

La Hora de Inicio es un marcador preciso de fecha y hora que indica el momento en que una actividad comenzó. Constituye un dato crítico para cada evento en el registro del proceso, proporcionando el contexto temporal necesario para un análisis de rendimiento exhaustivo.

En Process Mining, la Hora de Inicio es fundamental para ordenar los eventos cronológicamente y reconstruir con exactitud el recorrido de un caso. Es la base para calcular indicadores clave de rendimiento (KPI) como los tiempos de ciclo, los tiempos de espera y los tiempos de procesamiento. El análisis de estas marcas de tiempo ayuda a identificar retrasos entre los pasos, medir el cumplimiento de los acuerdos de nivel de servicio (SLA) y comprender la dinámica temporal del proceso de reclamaciones.

Este timestamp es esencial para ordenar los eventos correctamente y calcular todas las métricas relacionadas con el tiempo, como los tiempos de ciclo y los cuellos de botella.

Generalmente se registra en los registros de eventos, las pistas de auditoría o los datos de transacciones, a menudo etiquetado como 'hora del evento' o 'fecha de creación'.

El Nombre de la Actividad describe un paso, tarea o evento específico dentro del ciclo de vida del procesamiento de reclamaciones. Estas actividades representan el trabajo que se realiza, como 'Reclamación Registrada', 'Investigación Iniciada' o 'Pago Emitido'. Cada actividad es un punto distinto en el proceso capturado en el registro de eventos.

Para el análisis de Process Mining, las actividades son los bloques de construcción del mapa de procesos. Analizar la secuencia, frecuencia y duración de estas actividades revela el flujo real del proceso, las rutas comunes, los cuellos de botella y las desviaciones del procedimiento estándar. Una denominación de actividad clara y coherente es crucial para crear un modelo de proceso comprensible y accionable.

Las actividades forman el núcleo del mapa de procesos, definiendo los pasos y tareas cuya secuencia y duración se analizan para comprender el rendimiento del proceso.

Generalmente se encuentra en los registros de eventos, las pistas de auditoría o los registros de transacciones dentro del sistema de gestión de reclamos.

El atributo Sistema de Origen identifica la aplicación o plataforma de TI específica donde la actividad fue registrada originalmente. En entornos complejos, los datos de procesamiento de siniestros pueden provenir de múltiples sistemas, como una plataforma central de siniestros, un sistema de gestión documental o una herramienta de gestión de relaciones con el cliente (CRM).

Comprender el sistema de origen es valioso para la validación de datos y para analizar la fragmentación del proceso. Ayuda a rastrear problemas de calidad de datos hasta su origen y puede revelar ineficiencias causadas por transferencias manuales de datos o traspasos de trabajo entre diferentes sistemas. Este análisis puede destacar oportunidades para una mejor integración de sistemas y automatización.

Identifica el origen de los datos de eventos, lo cual es fundamental para la validación de datos y para analizar la ejecución de procesos en múltiples sistemas de TI.

Esta información puede formar parte de la lógica de extracción de datos o almacenarse como un campo en los registros de eventos de los sistemas integrados.

Última Actualización de Datos indica la última vez que los datos del registro de eventos se actualizaron desde los sistemas de origen. Esta marca de tiempo proporciona contexto sobre la actualidad de los datos que se analizan, asegurando que las partes interesadas estén al tanto de la actualidad de la información.

En cualquier análisis de procesos, conocer la puntualidad de los datos es fundamental para tomar decisiones informadas. Este atributo ayuda a los usuarios a comprender si están viendo un proceso casi en tiempo real o una instantánea histórica. Es particularmente importante para los dashboards de monitoreo continuo y para asegurar que cualquier conclusión extraída se base en información relevante y actualizada.

Proporciona un contexto crucial sobre la actualidad de los datos, asegurando que el análisis y las decisiones se basen en información actualizada.

Esto es típicamente metadata generada durante el proceso de extracción, transformación y carga (ETL) de datos.

El Liquidador Asignado identifica al empleado o usuario que realizó una actividad específica o es responsable de un siniestro en un momento dado. Este atributo vincula los pasos del proceso con los recursos humanos que los ejecutan.

Analizar los datos por liquidador es crucial para la gestión de la carga de trabajo, la evaluación del desempeño y la identificación de necesidades de capacitación. Permite a los gerentes comparar el rendimiento entre los miembros del equipo, asegurar una distribución equitativa del trabajo y detectar a los de alto rendimiento o aquellos que puedan necesitar apoyo adicional. Esta visión a nivel de recurso es clave para los dashboards relacionados con el rendimiento del equipo y el equilibrio de la carga de trabajo.

Vincula las actividades del proceso con las personas que las realizan, permitiendo el análisis de la carga de trabajo, el rendimiento del equipo y la asignación de recursos.

Se encuentra en los registros de transacciones, logs de auditoría o campos de asignación de usuarios dentro del sistema de gestión de siniestros.

El atributo Departamento especifica el grupo organizacional responsable de un siniestro en una etapa particular de su ciclo de vida. Ejemplos incluyen 'Primer Aviso de Siniestro', 'Unidad de Investigación' o 'Departamento de Pagos'.

Esta información es vital para comprender las transferencias y la colaboración entre diferentes áreas de la organización. Analizar el proceso desde una perspectiva departamental puede revelar retrasos que ocurren cuando un siniestro pasa de un equipo a otro. Ayuda a identificar cuellos de botella interdepartamentales y es esencial para evaluar las cargas de trabajo y el rendimiento específicos del equipo, apoyando KPIs como el Equilibrio de la Carga de Trabajo del Liquidador y los dashboards sobre el Rendimiento del Equipo.

Ayuda a analizar los traspasos de procesos entre equipos y a identificar cuellos de botella interdepartamentales, apoyando el análisis del rendimiento organizacional.

Generalmente se almacena en el registro del reclamo, a menudo asociado al usuario asignado o a la etapa actual del proceso.

La Fecha Objetivo de Resolución, o fecha de vencimiento, es el plazo establecido para completar el proceso de siniestros. Esta fecha suele estar dictada por requisitos regulatorios o acuerdos internos de nivel de servicio (SLAs) diseñados para garantizar un servicio al cliente oportuno.

Este atributo es fundamental para el cumplimiento y el monitoreo del rendimiento. Al comparar la fecha real de cierre del siniestro con la fecha objetivo, las organizaciones pueden medir su Tasa de Adherencia a los SLA. Process Mining puede destacar qué pasos o variantes del proceso son más propensos a causar incumplimientos de SLA. Esto permite una gestión proactiva de los plazos y ayuda a priorizar las mejoras que tienen el mayor impacto en la resolución oportuna, apoyando directamente el dashboard de 'Adherencia a SLA y Plazos'.

Permite la medición del rendimiento a tiempo frente a los SLAs o plazos reglamentarios, una medida crítica de la eficacia del proceso.

Generalmente se calcula basándose en reglas de negocio cuando se crea un reclamo y se almacena en el registro principal del reclamo.

La Gravedad del Siniestro proporciona una evaluación de la complejidad, urgencia o su coste económico potencial. Esta clasificación ayuda a priorizar los siniestros y a dirigirlos a peritos con el nivel de habilidad adecuado. La gravedad puede determinarse por factores como el importe estimado de la pérdida, la naturaleza del incidente o la presencia de litigios.

Analizar el proceso en función de la Gravedad del Siniestro es fundamental para comprender si los procedimientos de gestión se adaptan correctamente. Por ejemplo, los siniestros de alta gravedad podrían tener ciclos más largos, pero deberían seguir una ruta de investigación más rigurosa. Este atributo ayuda a asegurar que los siniestros complejos reciban la atención necesaria, mientras que los sencillos se procesan rápidamente, optimizando la asignación de recursos y la satisfacción del cliente.

Permite diferenciar entre reclamaciones simples y complejas, facilitando el análisis de si la ejecución del proceso se adapta adecuadamente a la complejidad de la reclamación.

A menudo se determina mediante reglas de negocio al momento de la recepción de la reclamación y se almacena como un campo en el registro principal de la reclamación.

La Hora de Fin es un marcador preciso de fecha y hora que indica el momento en que una actividad concluyó. Cuando está disponible junto con una Hora de Inicio, permite la medición exacta de cuánto tiempo tardó una actividad en completarse.

Este atributo es extremadamente valioso para un análisis detallado del rendimiento. La diferencia entre la Hora de Inicio y la Hora de Fin proporciona el 'tiempo de procesamiento' o 'duración de la actividad', una métrica clave para identificar pasos ineficientes. Analizar los tiempos de procesamiento ayuda a identificar qué actividades consumen la mayoría de los recursos y dónde deben enfocarse los esfuerzos para optimizar las operaciones. Es fundamental para crear dashboards relacionados con los cuellos de botella del proceso y el rendimiento del equipo.

Permite el cálculo preciso de los tiempos de procesamiento de las actividades, lo cual es fundamental para identificar cuellos de botella y analizar la eficiencia de los recursos.

Generalmente se encuentra en los registros de eventos o en las pistas de auditoría junto con la hora de inicio. Podría ser necesario derivarlo si solo se registran eventos de cambio.

El Importe de Liquidación representa el valor monetario total pagado para liquidar un siniestro. Esta es una métrica de resultado crítica que refleja el impacto financiero del siniestro. Generalmente se determina después de que la pérdida ha sido evaluada y se ha tomado una decisión.

En Process Mining, este atributo es esencial para el análisis basado en costos. Permite el cálculo de KPIs como el 'Costo Promedio por Siniestro' y posibilita investigar cómo las variaciones del proceso afectan los resultados financieros. Por ejemplo, el análisis podría mostrar que los siniestros con ciertos ciclos de retrabajo o tiempos de ciclo más largos tienden a resultar en importes de liquidación más altos. Esto proporciona un vínculo directo entre la eficiencia del proceso y el rendimiento financiero, sirviendo de fundamento para el dashboard de 'Análisis de Costos de Siniestros'.

Esta es una métrica de resultado clave que vincula directamente el comportamiento del proceso con el impacto financiero, lo que permite un análisis costo-beneficio de las mejoras de procesos.

Ubicado en los registros financieros o de pago asociados a la reclamación, finalizado al cierre o pago de la reclamación.

El Tipo de Siniestro es una clasificación que categoriza los siniestros según la línea de negocio o la naturaleza de la pérdida, como 'Automóvil', 'Propiedad', 'Responsabilidad Civil' o 'Incapacidad'. Los diferentes tipos de siniestros a menudo siguen rutas de proceso distintas y tienen diferentes niveles de complejidad y SLAs.

Segmentar el análisis del proceso por Tipo de Siniestro es una técnica fundamental para obtener insights significativos. Permite comparar los tiempos de ciclo, los costes y la conformidad del proceso entre diferentes categorías. Este análisis puede revelar que un proceso eficiente para siniestros de automóvil puede ser ineficiente para siniestros de propiedad, guiando los esfuerzos de mejora específicos. Este atributo es esencial para el dashboard de 'Rendimiento por Categoría de Siniestro'.

Permite la segmentación de reclamaciones para comparar procesos y rendimiento entre diferentes líneas de negocio, revelando problemas específicos de cada categoría.

Un campo estándar en el registro principal de la reclamación, generalmente establecido cuando la reclamación se crea por primera vez.

El Canal de Presentación identifica cómo se notificó inicialmente una reclamación a la empresa. Entre los canales más comunes se incluyen un portal de clientes en línea, una aplicación móvil, un agente, un corredor de seguros o el correo tradicional.

Analizar el proceso por canal de presentación puede revelar diferencias importantes en la calidad de los datos, la eficiencia y la experiencia del cliente. Por ejemplo, las reclamaciones enviadas a través de un portal digital pueden presentar menos errores de entrada de datos y tiempos de procesamiento iniciales más rápidos en comparación con las enviadas por correo. Estos conocimientos pueden fundamentar decisiones estratégicas sobre qué canales promocionar y dónde invertir en automatización y mejora de procesos.

Permite analizar cómo el canal de entrada impacta en la eficiencia del proceso, la calidad de los datos y el tiempo de ciclo general.

Generalmente se captura durante el proceso de 'Primer Aviso de Pérdida' (FNOL) y se almacena en el registro principal del reclamo.

El Estado del Siniestro indica la situación del siniestro dentro de su ciclo de vida en el momento de un evento. Este estado proporciona un resumen de alto nivel de en qué punto del proceso se encuentra el siniestro, por ejemplo, 'En Investigación', 'Esperando Información' o 'Resuelto'.

Si bien el Process Mining reconstruye el flujo detallado a partir de las actividades, el atributo de Estado del Siniestro ofrece una valiosa capa contextual. Puede utilizarse para validar el flujo del proceso (p. ej., ¿una actividad de 'Pago Emitido' cambia correctamente el estado a 'Cerrado'?) y para analizar el tiempo que los siniestros pasan en estados particulares. Esto ayuda a comprender cuánto tiempo permanecen los casos pendientes y puede destacar retrasos o ineficiencias sistémicas.

Proporciona contexto sobre el estado de una reclamación en un momento dado, ayudando a analizar el tiempo dedicado en diferentes etapas y a validar el flujo del proceso.

Un campo central en el registro principal de la reclamación, que se actualiza a medida que la reclamación avanza a lo largo de su ciclo de vida.

La Fecha de la Pérdida marca la fecha real del evento (p. ej., accidente de coche, daño a la propiedad) que originó el siniestro. Esta fecha es distinta de la fecha en que el siniestro fue reportado o registrado en el sistema.

La diferencia entre la Fecha de la Pérdida y la fecha de registro del siniestro se conoce como el 'retraso en el reporte'. Analizar este retraso es importante para comprender el comportamiento del cliente y para identificar posibles riesgos de fraude (p. ej., demoras inusualmente largas en el reporte). Proporciona una línea de tiempo más completa de toda la experiencia del siniestro, desde el incidente hasta la resolución, ofreciendo una visión más amplia que solo el tiempo de procesamiento interno.

Establece la fecha del incidente real, permitiendo el análisis de los retrasos en la notificación y la línea de tiempo completa desde el evento hasta el cierre.

Proporcionado por el reclamante durante la 'Primera Notificación de Siniestro' y almacenado en el registro principal de la reclamación.

El Monto Reclamado es la estimación inicial de la pérdida o la cantidad solicitada por el solicitante al inicio del proceso. Este valor puede ser revisado posteriormente durante la fase de investigación y evaluación.

Este atributo es útil para varios tipos de análisis. Se puede usar para establecer un nivel de gravedad inicial para el siniestro y para rastrear la variación entre la reclamación inicial y el monto de liquidación final. Analizar esta variación puede proporcionar información sobre la precisión de las estimaciones iniciales y la efectividad de las medidas de control de costos dentro del proceso de siniestros. Es un insumo clave para la previsión financiera y la creación de reservas.

Representa el alcance financiero inicial de la reclamación, útil para la evaluación de la gravedad y para analizar la variación con el monto de liquidación final.

Capturado durante el proceso inicial de presentación de la reclamación y almacenado en la sección financiera del registro de la reclamación.

El Motivo de Denegación es un código o una descripción de texto que explica por qué un siniestro no fue pagado. Las razones pueden variar desde problemas con la cobertura de la póliza, actividad fraudulenta o la falta de documentación requerida.

Analizar los motivos de denegación es crucial para identificar oportunidades de mejora tanto en los procesos internos como en la comunicación con el cliente. Por ejemplo, si una gran cantidad de siniestros se deniegan por información faltante, puede indicar la necesidad de mejorar el proceso de admisión. Un análisis de causa raíz sobre los motivos de denegación puede conducir a un lenguaje de póliza más claro, una mejor educación del cliente y una reducción del esfuerzo administrativo dedicado a siniestros que finalmente serán denegados.

Proporciona información sobre por qué las reclamaciones no se pagan, lo que permite un análisis de la causa raíz para mejorar la comunicación con el cliente y los procesos de front-end.

Seleccionado de una lista predefinida o introducido como texto por un ajustador cuando ocurre una actividad de 'Reclamación Denegada'.

El Número de Póliza es la referencia única del contrato de seguro que cubre la pérdida reportada. Vincula el siniestro a un cliente específico, los términos de la póliza, los límites de cobertura y otros detalles contractuales.

Aunque no siempre se utiliza directamente en el análisis del flujo del proceso, el Número de Póliza es una pieza crucial de información contextual. Permite agregar datos de siniestros a nivel de póliza o de cliente, lo que puede revelar patrones como siniestros frecuentes de un solo asegurado. También posibilita el enriquecimiento de los datos de siniestros con detalles a nivel de póliza (p. ej., tipo de póliza, importe de cobertura) para una segmentación y análisis más avanzados.

Vincula la reclamación al contrato de seguro específico, permitiendo el enriquecimiento con datos de póliza para un análisis más profundo y contextual.

Una pieza fundamental de datos capturada en la admisión de la reclamación y almacenada en el encabezado del registro de la reclamación.