Modèle de données : Traitement des réclamations

L'Event Time enregistre la date et l'heure exactes auxquelles une activité de traitement des sinistres a eu lieu. Ces données chronologiques sont cruciales pour ordonnancer correctement les événements et comprendre la chronologie d'un sinistre.

Lors de l'analyse, ce timestamp est utilisé pour calculer les durées, les temps de cycle et les temps d'attente entre les différentes étapes. Il est fondamental pour identifier les retards, mesurer les performances par rapport aux SLA et appréhender la dynamique temporelle du processus.

Ce timestamp fournit l'ordre chronologique des events, ce qui est essentiel pour calculer toutes les métriques basées sur le temps comme le cycle time et identifier les goulots d'étranglement.

Ces informations sont généralement disponibles sous forme de timestamp de création ou de mise à jour associé à chaque event ou enregistrement de statut dans FINEOS Claims.

Cet attribut décrit une étape ou un jalon unique au sein du processus de traitement des sinistres, tels que 'Sinistre soumis', 'Examen initial effectué' ou 'Paiement émis'. Chaque activité représente une action distincte effectuée sur le dossier de sinistre.

L'analyse de la séquence et de la fréquence de ces activités constitue le fondement du Process Mining. Elle révèle le flux de processus réel, aide à identifier les goulots d'étranglement où le travail s'accumule et met en lumière les parcours communs ou exceptionnels que suivent les sinistres.

Il définit les étapes du processus, permettant la visualisation de la cartographie des processus et l'analyse des schémas de workflow et des déviations.

Généralement dérivé des event logs, des changements de statut des tâches ou des pistes d'audit au sein du système FINEOS Claims.

L'ID de la réclamation est la clé fondamentale qui relie toutes les activités, événements et points de données tout au long du cycle de vie d'une réclamation. Il garantit que chaque point de contact, de la soumission initiale à la clôture finale, peut être suivi de manière cohérente dans le cadre d'un même dossier.

En process mining, cet attribut est essentiel pour reconstituer le parcours de bout en bout de chaque réclamation. Il permet l'analyse des flux de processus, le calcul des temps de résolution totaux et l'identification des variations dans la manière dont les différentes réclamations sont traitées.

C'est l'identifiant central qui relie tous les events associés en une seule instance de processus, rendant possible l'analyse de bout en bout du lifecycle du sinistre.

Il s'agit d'une clé primaire dans les principales tables de gestion des claims au sein de FINEOS Claims.

Cet attribut indique la date et l'heure de la dernière extraction ou mise à jour des données. Il est essentiel pour comprendre la fraîcheur et l'actualité des données analysées.

Ces informations sont cruciales pour la gouvernance des données et permettent aux utilisateurs de savoir s'ils consultent les données de processus les plus récentes. Elles aident à gérer les attentes concernant la latence des données et sont vitales pour le reporting sur les processus quasi en temps réel.

Indique la fraîcheur des données, garantissant que les utilisateurs comprennent la période couverte par l'analyse et quand elle a été rafraîchie pour la dernière fois.

Ce timestamp est généralement généré et stocké par l'outil d'extraction de data ou ETL à la fin d'une tâche de chargement de data.

Cet attribut précise l'origine des données de processus. Pour cette analyse, il s'agira systématiquement de 'FINEOS Claims', mais dans un environnement multi-systèmes, il est crucial pour la traçabilité des données et la garantie de leur qualité.

Dans un contexte analytique plus large, il aide à différencier les processus qui peuvent s'étendre sur plusieurs systèmes et assure que l'interprétation des données est correcte en fonction de leur source.

Il fournit un contexte essentiel sur l'origine des données, ce qui est crucial pour la gouvernance des données, la validation et l'intégration avec d'autres systèmes.

Il s'agit généralement d'une valeur statique ajoutée lors du processus d'extraction des data pour étiqueter l'origine du dataset.

Cet attribut enregistre la manière dont le sinistre a été reçu, par exemple, via un portail en ligne, par e-mail, par courrier postal ou par l'intermédiaire d'un agent. Les différents canaux de soumission peuvent avoir un impact significatif sur la qualité des données et les délais de traitement initiaux.

L'analyse du processus en fonction du canal de soumission aide à déterminer si certains canaux conduisent à un traitement plus rapide, à des taux de retravail plus élevés (par exemple, en raison d'informations manquantes) ou à de meilleurs résultats. Ces informations peuvent orienter les investissements dans l'optimisation des canaux, par exemple en améliorant les formulaires en ligne pour réduire les erreurs.

Permet de déterminer si certains canaux d'entrée conduisent à un traitement plus efficace ou à des taux de retraitement plus élevés, informant ainsi la stratégie et les investissements liés aux canaux.

Consultez la documentation FINEOS Claims. C'est généralement saisi lors du processus d'ouverture de réclamation et stocké dans le dossier de réclamation principal.

Cet attribut représente la date limite pour achever le processus de sinistre, telle que définie par les accords de niveau de service (SLA) ou les exigences réglementaires. Il sert de référence pour mesurer la performance réelle.

Cette date est essentielle pour le suivi de la conformité aux SLA. En comparant la date réelle de clôture du sinistre avec la Date cible de résolution, il est possible de calculer le taux de conformité aux SLA, d'identifier les sinistres risquant de ne pas respecter leurs SLA et d'analyser les causes profondes des retards menant à la non-conformité.

C'est la référence pour mesurer la conformité aux SLA. Cela permet d'identifier les sinistres en retard et d'analyser les raisons des délais.

Consultez la documentation FINEOS Claims. Cette date est souvent calculée par des règles métier basées sur la date et le type de soumission de la réclamation.

Cet attribut spécifie l'unité organisationnelle, telle que le 'Service de réception initiale', l''Unité d'enquête' ou le 'Département des paiements', qui est responsable d'une activité particulière ou qui est en charge du sinistre à une certaine étape.

L'analyse du processus par département est cruciale pour comprendre les transferts interfonctionnels, sources fréquentes de retards. Elle aide à identifier les départements qui constituent des goulots d'étranglement, mesure l'efficacité départementale et soutient l'analyse de l'allocation des ressources à l'échelle de l'organisation.

Permet une analyse de la performance par unité organisationnelle, mettant en évidence les retards de transfert interdépartementaux et les goulets d'étranglement au niveau des départements.

Consultez la documentation FINEOS Claims. Cela peut être associé au profil utilisateur de l'expert en sinistres assigné ou à la file d'attente à laquelle une tâche est attribuée.

Cet attribut identifie la personne ou l'équipe ayant effectué une tâche spécifique dans le processus de gestion des sinistres. C'est le moyen principal de relier les activités du processus aux ressources humaines.

L'analyse des données par expert en sinistres désigné est essentielle pour comprendre la répartition de la charge de travail, la performance individuelle et l'efficacité des ressources. Elle permet de repérer les experts surchargés, d'identifier les opportunités de formation en comparant les performances et de soutenir de meilleures stratégies d'allocation des ressources pour équilibrer les charges de travail.

Cet attribut relie les étapes du processus aux personnes qui les exécutent. Il permet ainsi l'analyse de la charge de travail, l'évaluation de l'efficacité des ressources et la comparaison des performances.

Consultez la documentation FINEOS Claims. Ces informations sont généralement stockées dans les champs de propriété de tâche ou d'affectation d'utilisateur associés aux événements de réclamation.

La gravité du sinistre attribue une évaluation à la complexité, à l'urgence ou à l'exposition financière d'une réclamation. Les réclamations de gravité élevée peuvent nécessiter plus d'étapes, un examen spécialisé ou des délais de traitement plus longs que celles de faible gravité.

Analyser le processus par gravité aide à comprendre si l'allocation des ressources et la conception du processus sont appropriées pour les différents niveaux de complexité des réclamations. Cela peut révéler si les réclamations de gravité élevée subissent des retards disproportionnés ou si les réclamations de faible gravité sont sur-traitées, permettant ainsi une meilleure segmentation des processus et une meilleure gestion des ressources.

La segmentation par gravité aide à vérifier si le processus priorise correctement les sinistres à fort impact et à identifier si certains niveaux de complexité engendrent des goulots d'étranglement.

Consultez la documentation FINEOS Claims. Il peut s'agir d'un champ dédié ou être dérivé d'autres attributs, comme le montant estimé du sinistre.

L'attribut « Heure de fin » enregistre le moment précis où une activité se termine. Associé à l'heure de début (EventTime), il permet de calculer exactement le temps qu'a pris chaque étape pour être achevée (c'est-à-dire son temps de traitement).

Dans l'analyse, cet attribut est crucial pour distinguer le temps de traitement actif du temps d'attente inactif. Il permet de créer des analyses détaillées des goulots d'étranglement, montrant quelles activités spécifiques consomment le plus de temps et où des files d'attente se forment entre les étapes.

Permet le calcul précis du temps de traitement pour chaque activité, ce qui est essentiel pour identifier les étapes inefficaces et mesurer l'utilisation des ressources.

Consultez la documentation FINEOS Claims. Ces informations peuvent être disponibles dans les journaux d'événements ou être dérivées de l'heure de début de l'event suivant.

Le statut du sinistre indique l'état de la réclamation dans son cycle de vie, tel que 'Ouvert', 'En attente d'informations', 'Approuvé', 'Refusé' ou 'Clos'. Cet attribut offre un aperçu de l'état d'avancement de la réclamation à tout moment donné.

Dans l'analyse des processus, les changements de statut correspondent souvent directement aux activités du processus. Le suivi du statut est crucial pour comprendre les résultats des réclamations, identifier les goulets d'étranglement où les réclamations restent bloquées dans un statut particulier pendant de longues périodes, et analyser les raisons des résultats finaux comme 'Refusé' ou 'Clos'.

Cet attribut est essentiel pour comprendre les issues des sinistres, filtrer les dossiers actifs par rapport aux dossiers clôturés et identifier les étapes où les sinistres stagnent.

Consultez la documentation FINEOS Claims. Il s'agit d'un champ fondamental du dossier de réclamation principal, mis à jour tout au long de son cycle de vie.

Le type de sinistre classifie les réclamations en fonction de la nature de la police ou du sinistre. Différents types de réclamations suivent souvent des variations de processus distinctes, ont des exigences réglementaires différentes et nécessitent une gestion spécialisée.

C'est une dimension critique pour l'analyse comparative. En filtrant ou en segmentant la vue du processus par type de sinistre, les analystes peuvent découvrir les goulets d'étranglement spécifiques à chaque type, comparer les performances entre les catégories et adapter les initiatives d'amélioration des processus aux besoins uniques de chaque type de réclamation. Cela permet de déterminer si certains types de réclamations sont intrinsèquement moins efficaces à traiter.

Cela permet de segmenter le processus pour comparer les performances et identifier les variations entre différentes catégories de réclamations, menant à des améliorations plus ciblées.

Consultez la documentation FINEOS Claims. Il s'agit d'un attribut essentiel d'une réclamation, généralement défini lors de l'enregistrement et stocké dans le tableau principal des dossiers.

La « Date de perte » précise quand l'incident réel (par exemple, accident, blessure) s'est produit. Elle est distincte de la date de soumission de la réclamation et peut être un facteur important dans la validation et le traitement de celle-ci.

Cet attribut fournit un contexte précieux. Le décalage temporel entre la date de perte et la date de « Réclamation soumise » (délai de déclaration) peut être un indicateur clé de performance. L'analyse de ce décalage peut révéler des problèmes dans les processus de déclaration et son impact sur le cycle de vie global de la réclamation.

Fournit un contexte important et permet le calcul du décalage de déclaration (temps entre le sinistre et la soumission), ce qui peut influencer la complexité et les résultats du sinistre.

Consultez la documentation FINEOS Claims. Cette date est un champ standard capturé lors du processus de 'Première déclaration de sinistre' ou d'enregistrement de la réclamation.

Cet attribut calculé signale les activités qui représentent du retravail, comme un deuxième événement 'Demande d'informations supplémentaires' pour le même sinistre. Il est généralement identifié en détectant des activités répétées ou des boucles de retour dans le flux de processus.

Le fait de signaler explicitement le retravail simplifie l'analyse axée sur l'inefficacité. Il permet une quantification aisée du taux de retravail, un indicateur clé de performance. Les dashboards peuvent utiliser ce drapeau pour visualiser la fréquence et l'impact du retravail, aidant à identifier les causes profondes de ces boucles inefficaces.

Identifie directement les boucles de processus inefficaces, facilitant le calcul du taux de retouche et l'analyse des causes du retrabail.

Ceci est dérivé pendant l'analyse de Process Mining en identifiant les activités répétées pour le même case. Par exemple, signaler la deuxième occurrence de 'Investigation Started'.

Cet attribut offre un statut catégorique clair concernant la performance des SLA pour chaque sinistre. Il est établi en comparant la date de 'Clôture du sinistre' à la 'Date cible de résolution' et en classant le résultat comme 'Dans les délais' ou 'En retard'.

Cela simplifie la production de rapports et l'analyse du respect des SLA. Au lieu de travailler avec des dates brutes, les analystes peuvent utiliser cette catégorie simple pour créer des dashboards affichant le taux de conformité aux SLA, filtrer tous les sinistres en retard pour en analyser les caractéristiques communes et suivre l'évolution des performances des SLA au fil du temps. Il soutient directement le dashboard et le KPI de respect des SLA.

Fournit un indicateur clair et simple de la performance SLA pour chaque dossier, facilitant ainsi la mesure et l'analyse du taux de conformité SLA.

Il s'agit d'un champ calculé obtenu en comparant le timestamp de l'activité finale avec la 'ResolutionTargetDate' pour chaque case.

Le montant du paiement est la somme finale déboursée suite au règlement et à l'approbation d'une réclamation. Pour les réclamations avec paiements multiples, cela peut représenter une transaction de paiement individuelle.

Cet attribut est essentiel pour la réconciliation financière et pour l'analyse des résultats monétaires du processus. Il permet de comparer la perte estimée initialement et le décaissement final. Dans l'analyse de processus, il aide à comprendre l'impact financier des différentes variantes ou décisions de processus.

Suit le résultat financier du processus, ce qui est essentiel pour mesurer la performance financière et analyser la valeur des sinistres.

Consultez la documentation FINEOS Claims. Ces données se trouvent dans les tables de transactions de paiement liées au dossier de la réclamation.

Le montant du sinistre représente l'estimation initiale ou la réserve financière constituée pour une réclamation. Cette valeur peut être mise à jour à mesure que la réclamation est examinée et évaluée.

Ces données financières sont cruciales pour segmenter les réclamations et comprendre comment l'impact financier est corrélé au comportement du processus. Par exemple, elles aident à répondre à des questions telles que : Les réclamations de valeur plus élevée prennent-elles plus de temps à être traitées ou nécessitent-elles plus de retouches ? C'est également un intrant clé pour les prévisions financières et la gestion des risques.

Apporte un contexte financier au processus, permettant d'analyser l'impact de la valeur du sinistre sur le temps de traitement, la complexité et les parcours.

Consultez la documentation FINEOS Claims. Ces informations se trouvent généralement dans les tableaux financiers ou de réserves liés à la réclamation.

Lorsqu'une réclamation est « Refusée », cet attribut fournit la raison spécifique de cette décision. Les raisons pourraient inclure « Non couvert par la police », « Fraude suspectée » ou « Informations incomplètes ».

C'est un attribut essentiel pour l'analyse des causes profondes des refus de réclamations. En analysant la fréquence des différentes raisons de refus, l'organisation peut identifier les problèmes courants dans le processus de soumission, les sources de confusion pour les clients concernant la couverture de la police ou les besoins potentiels en formation pour les experts en sinistres. Cette compréhension peut conduire à des initiatives visant à réduire les taux de refus et à améliorer la satisfaction client.

Crucial pour l'analyse des causes profondes des processus défaillants, il permet d'identifier les opportunités de réduire les refus de réclamations et d'améliorer la qualité de l'ouverture des dossiers.

Consultez la documentation FINEOS Claims. Il s'agit généralement d'un champ structuré ou d'un code sélectionné lorsque l'activité « Réclamation refusée » est effectuée.

Cet attribut enregistre la raison pour laquelle un dossier de sinistre est passé d'un état 'Clôturé' à un état actif. Les raisons fréquentes incluent la réception de nouvelles informations, un recours de la part du demandeur ou la correction d'une erreur.

L'analyse des motifs de réouverture est un moyen direct d'évaluer la qualité et la finalité d'un processus. Un volume élevé de sinistres rouverts, surtout pour certaines raisons, indique que la clôture initiale était défaillante. Ces données permettent d'identifier les lacunes dans les phases d'enquête ou de prise de décision, offrant des pistes claires pour l'amélioration des processus afin de garantir une clôture correcte dès la première fois.

Offre un aperçu direct des échecs de processus lorsqu'un sinistre a été clôturé prématurément ou incorrectement, soulignant les opportunités d'améliorer la résolution dès la première fois.

Consultez la documentation FINEOS Claims. Cette raison est généralement enregistrée lorsqu'un utilisateur exécute l'action « Réouvrir la réclamation » dans le système.

Le numéro de police est l'identifiant du contrat d'assurance qui couvre la réclamation. Il relie la réclamation à un client spécifique, aux conditions de la police et aux détails de la couverture.

Bien qu'il ne s'agisse pas directement d'un attribut de processus, il fournit un contexte métier essentiel. Il permet d'agréger les données de réclamations par police ou par client, ce qui peut être utile pour analyser la fréquence des réclamations, l'expérience client et identifier les polices qui génèrent un volume élevé de réclamations complexes.

Fournit un contexte commercial essentiel, reliant le sinistre à un contrat client spécifique et permettant une analyse des processus centrée sur le client.

Consultez la documentation FINEOS Claims. C'est une donnée fondamentale saisie lors de l'enregistrement de la réclamation et stockée dans le dossier de réclamation principal.

Cet attribut indique la localisation géographique associée au sinistre, qui peut être basée sur l'adresse du demandeur ou le lieu de l'incident.

L'analyse géographique peut révéler des variations régionales dans les types de sinistres, leurs fréquences et l'efficacité de leur traitement. Elle peut aider à déterminer si certains bureaux régionaux sont plus performants que d'autres, ou si des facteurs spécifiques à un lieu (par exemple, réglementations, événements météorologiques) ont un impact sur le processus de gestion des sinistres. Cela permet une gestion et une allocation des ressources plus ciblées.

Permet une segmentation géographique pour identifier les différences de performance régionales, les variations de conformité ou les goulets d'étranglement spécifiques à un lieu.

Consultez la documentation FINEOS Claims. Ces informations sont généralement dérivées des détails d'adresse de l'assuré ou du demandeur stockés dans le système.

Le "Temps de Traitement" est une métrique calculée qui mesure le temps écoulé entre le début et la fin d'une activité. Il représente le "temps d'interaction" ou la période pendant laquelle une ressource était activement engagée dans la tâche.

C'est une métrique fondamentale pour l'analyse des performances. Elle permet de distinguer le temps de travail actif du temps d'attente inactif, offrant ainsi une évaluation plus précise de l'efficacité des ressources et l'identification des activités intrinsèquement chronophages. C'est un facteur clé pour le calcul des coûts opérationnels et des taux d'utilisation des experts en sinistres.

Mesure le « temps de contact » actif pour les activités, aidant à identifier les tâches spécifiques les plus chronophages et à mesurer précisément l'efficacité des ressources.

Ceci est calculé en soustrayant le StartTime de l'activité de son EndTime.