Modèle de Données : Traitement des Réclamations

L'Heure de début est un marqueur temporel précis, indiquant le moment où une activité a commencé. C'est une donnée essentielle pour chaque événement du journal de processus, fournissant le contexte temporel nécessaire à l'analyse des performances.

En Process Mining, l'Heure de début est cruciale pour ordonnancer les événements chronologiquement et reconstituer avec précision le parcours d'un cas. Elle constitue la base du calcul d'indicateurs clés de performance tels que les temps de cycle, les temps d'attente et les temps de traitement. L'analyse des horodatages permet d'identifier les retards entre les étapes, de mesurer le respect des accords de niveau de service (SLA) et de comprendre la dynamique temporelle du processus de traitement des sinistres.

Cet horodatage est essentiel pour ordonner correctement les événements et calculer toutes les métriques liées au temps, telles que les temps de cycle et les goulots d'étranglement.

Généralement enregistré dans les journaux d'événements, les pistes d'audit ou les données de transaction, souvent étiqueté comme 'heure de l'événement' ou 'date de création'.

Le nom d'activité décrit une étape, une tâche ou un événement spécifique au sein du cycle de vie du traitement des sinistres. Ces activités représentent le travail effectué, comme 'Sinistre enregistré', 'Enquête initiée' ou 'Paiement émis'. Chaque activité est un point distinct du processus capturé dans l'event log.\n\nPour l'analyse par Process Mining, les activités sont les éléments constitutifs de la carte des processus. L'analyse de la séquence, de la fréquence et de la durée de ces activités révèle le flux de processus réel, les parcours courants, les goulots d'étranglement et les écarts par rapport à la procédure standard. Un nommage d'activité clair et cohérent est crucial pour créer un modèle de processus compréhensible et exploitable.

Les activités constituent le cœur de la cartographie de processus, définissant les étapes et les tâches dont la séquence et la durée sont analysées pour comprendre la performance du processus.

Généralement trouvé dans les journaux d'événements, les pistes d'audit ou les enregistrements de transactions au sein du système de gestion des sinistres.

L'ID du sinistre est une clé unique attribuée à chaque dossier d'assurance dès son enregistrement. Il agit comme le fil conducteur central qui connecte toutes les activités, événements et points de données associés, tout au long du cycle de vie du sinistre, de la soumission initiale à la clôture finale.

En Process Mining, l'ID du sinistre est fondamental pour reconstituer le parcours de bout en bout de chaque dossier. En regroupant l'ensemble des événements d'un même ID de sinistre, le logiciel peut visualiser le flux de processus, identifier les variations et calculer des métriques spécifiques à chaque cas. Cela garantit que chaque action, de l'affectation de l'expert à l'émission du paiement, est correctement attribuée au sinistre concerné, permettant ainsi une analyse de processus cohérente et précise.

C'est l'identifiant de cas essentiel qui relie tous les événements connexes, rendant possible le traçage du parcours de bout en bout de chaque réclamation.

Généralement trouvé dans l'en-tête ou l'enregistrement principal d'un dossier de sinistre ou d'une transaction du système de gestion des sinistres.

Last Data Update indique la dernière fois que les données du journal d'événements ont été actualisées à partir des systèmes sources. Ce timestamp fournit un contexte sur la fraîcheur des données analysées, garantissant que les parties prenantes sont conscientes de leur actualité.

Dans toute analyse de processus, connaître l'actualité des données est essentiel pour prendre des décisions éclairées. Cet attribut aide les utilisateurs à comprendre s'ils visualisent un processus quasi en temps réel ou un instantané historique. Il est particulièrement important pour les dashboards de surveillance continue et pour s'assurer que toutes les conclusions tirées sont basées sur des informations pertinentes et à jour.

Fournit un contexte crucial sur l'actualité des données, garantissant que l'analyse et les décisions sont basées sur des informations à jour.

Ce sont typiquement des métadonnées générées lors du processus d'extraction, de transformation et de chargement (ETL) des données.

L'attribut Système Source identifie l'application informatique ou la plateforme spécifique où l'activité a été initialement enregistrée. Dans des environnements complexes, les données de traitement des sinistres peuvent provenir de plusieurs systèmes, tels qu'une plateforme centrale de gestion des sinistres, un système de gestion documentaire ou un outil de gestion de la relation client (CRM).

Comprendre le système source est précieux pour la validation des données et l'analyse de la fragmentation des processus. Cela aide à retracer les problèmes de qualité des données jusqu'à leur origine et peut révéler des inefficacités causées par des transferts de données manuels ou des passages de relais entre différents systèmes. Cette analyse peut mettre en évidence des opportunités pour une meilleure intégration et automatisation des systèmes.

Identifie l'origine des données d'événements, ce qui est crucial pour la validation des données et pour l'analyse de l'exécution des processus à travers plusieurs systèmes informatiques.

Cette information peut faire partie de la logique d'extraction des données ou être stockée en tant que champ dans les Event Logs des systèmes intégrés.

La Date Cible de Résolution, ou échéance, est la date limite fixée pour l'achèvement du processus de gestion des sinistres. Cette date est souvent dictée par des exigences réglementaires ou des accords de niveau de service (SLA) internes, conçus pour garantir un service client rapide.

Cet attribut est fondamental pour la conformité et le suivi des performances. En comparant la date réelle de clôture du sinistre avec la date cible, les organisations peuvent mesurer leur Taux de Conformité aux SLA. Le Process Mining peut mettre en évidence les étapes de processus ou les variantes les plus susceptibles de provoquer des ruptures de SLA. Cela permet une gestion proactive des échéances et aide à prioriser les améliorations qui ont le plus grand impact sur une résolution rapide, soutenant directement le dashboard 'Conformité aux SLA et aux Échéances'.

Permet de mesurer la performance dans les délais par rapport aux SLA ou aux délais réglementaires, une mesure critique de l'efficacité du processus.

Généralement calculé selon les règles métier lors de la création d'un sinistre et stocké dans le dossier principal du sinistre.

L'attribut Département spécifie le groupe organisationnel responsable d'un sinistre à une étape particulière de son cycle de vie. Les exemples incluent le 'Premier Avis de Sinistre', l''Unité d'Enquête' ou le 'Département des Paiements'.

Cette information est vitale pour comprendre les transferts et la collaboration entre les différentes parties de l'organisation. L'analyse du processus sous l'angle départemental peut révéler les retards qui surviennent lorsqu'un sinistre passe d'une équipe à une autre. Elle aide à identifier les goulots d'étranglement interdépartementaux et est essentielle pour évaluer les charges de travail et les performances spécifiques à chaque équipe, soutenant ainsi des KPI comme l'équilibre de la charge de travail de l'expert et les dashboards sur la performance des équipes.

Aide à analyser les passages de relais entre les équipes et à identifier les goulots d'étranglement interservices, en soutenant l'analyse de la performance organisationnelle.

Généralement stocké dans le dossier du sinistre, souvent associé à l'utilisateur assigné ou à l'étape actuelle du processus.

Le Gestionnaire de sinistre désigné identifie l'employé ou l'utilisateur qui a réalisé une activité spécifique ou est responsable d'un dossier de sinistre à un moment donné. Cet attribut relie les étapes du processus aux ressources humaines qui les exécutent.

L'analyse des données par gestionnaire est essentielle pour la gestion de la charge de travail, l'évaluation des performances et l'identification des besoins en formation. Elle permet aux gestionnaires de comparer les performances entre les membres de l'équipe, d'assurer une distribution équitable du travail et de repérer les plus performants ou ceux qui nécessitent un soutien supplémentaire. Cette vision axée sur les ressources est essentielle pour les dashboards relatifs à la performance des équipes et à l'équilibre de la charge de travail.

Relie les activités du processus aux individus qui les exécutent, permettant l'analyse de la charge de travail, de la performance de l'équipe et de l'allocation des ressources.

Trouvé dans les enregistrements de transactions, les journaux d'audit ou les champs d'affectation des utilisateurs au sein du système de gestion des réclamations.

La gravité de la réclamation évalue sa complexité, son urgence ou son coût financier potentiel. Cette classification aide à prioriser les réclamations et à les acheminer vers les experts ayant le niveau de compétence approprié. La gravité peut être déterminée par des facteurs tels que le montant estimé de la perte, la nature de l'incident ou la présence de litiges.

L'analyse du processus basée sur la gravité des réclamations est essentielle pour comprendre si les procédures de traitement sont correctement adaptées. Par exemple, les réclamations de gravité élevée peuvent avoir des cycles de traitement plus longs, mais nécessitent un processus d'enquête plus rigoureux. Cet attribut permet de vérifier que les réclamations complexes reçoivent l'attention nécessaire, tandis que les réclamations simples sont traitées rapidement, optimisant ainsi l'allocation des ressources et la satisfaction client.

Permet de distinguer les réclamations simples des complexes, en analysant si l'exécution du processus est adaptée à la complexité de chaque réclamation.

Souvent déterminé par les règles métier lors de l'ouverture du dossier de sinistre et stocké sous forme de champ dans le dossier principal.

L'Heure de Fin est un marqueur de date et d'heure précis indiquant le moment où une activité a été conclue. Lorsqu'elle est disponible conjointement avec une Heure de Début, elle permet de mesurer précisément la durée d'une activité.

Cet attribut est extrêmement précieux pour une analyse détaillée des performances. La différence entre l'Heure de Début et l'Heure de Fin fournit le 'temps de traitement' ou la 'durée d'activité', une métrique clé pour identifier les étapes inefficaces. L'analyse des temps de traitement aide à déterminer quelles activités consomment le plus de ressources et où les efforts de rationalisation des opérations devraient être concentrés. C'est un élément fondamental pour la création de dashboards liés aux goulots d'étranglement des processus et à la performance des équipes.

Permet le calcul précis des temps de traitement des activités, ce qui est essentiel pour identifier les goulots d'étranglement et analyser l'efficacité des ressources.

Généralement trouvé dans les journaux d'événements ou les pistes d'audit, conjointement avec l'heure de début. Il pourrait être nécessaire de le dériver si seuls les événements de changement sont enregistrés.

Le Montant du Règlement représente la valeur monétaire totale versée pour régler un sinistre. Il s'agit d'une métrique de résultat critique qui reflète l'impact financier du sinistre. Il est généralement déterminé après l'évaluation de la perte et la prise de décision.

En Process Mining, cet attribut est essentiel pour l'analyse des coûts. Il permet le calcul de KPI tels que le 'Coût Moyen par Sinistre' et d'étudier comment les variations de processus affectent les résultats financiers. Par exemple, l'analyse pourrait montrer que les sinistres comportant certaines boucles de retravail ou des temps de cycle plus longs tendent à entraîner des montants de règlement plus élevés. Cela établit un lien direct entre l'efficacité des processus et la performance financière, sous-tendant le dashboard 'Analyse des Coûts des Sinistres'.

C'est un indicateur de résultat clé qui relie directement le comportement du processus à l'impact financier, permettant une analyse coûts-avantages des améliorations de processus.

Situé dans les enregistrements financiers ou de paiement associés à la réclamation, finalisé lors de la clôture de la réclamation ou du paiement.

Le type de réclamation est une classification qui catégorise les réclamations en fonction du secteur d'activité ou de la nature de la perte, comme « Auto », « Immobilier », « Responsabilité Civile » ou « Invalidité ». Les différents types de réclamations suivent souvent des parcours de processus distincts et présentent des niveaux de complexité et des SLA variés.

Segmenter l'analyse du processus par type de réclamation est une technique fondamentale pour obtenir des informations pertinentes. Cela permet de comparer les temps de cycle, les coûts et la conformité des processus entre les différentes catégories. Cette analyse peut révéler qu'un processus efficace pour les réclamations automobiles peut être inefficace pour les réclamations immobilières, ce qui oriente les efforts d'amélioration ciblés. Cet attribut est essentiel pour le tableau de bord « Performance par catégorie de réclamation ».

Permet la segmentation des réclamations pour comparer processus et performances par ligne d'activité, révélant les problèmes spécifiques à chaque catégorie.

Un champ standard dans le dossier principal de la réclamation, généralement défini lors de sa première création.

Le Canal de soumission identifie la manière dont une réclamation a été initialement signalée à l'entreprise. Les canaux courants incluent un portail client en ligne, une application mobile, un agent, un courtier ou le courrier traditionnel.

L'analyse du processus par canal de soumission peut révéler des différences importantes en matière de qualité des données, d'efficacité et d'expérience client. Par exemple, les réclamations soumises via un portail numérique peuvent présenter moins d'erreurs de saisie de données et des délais de traitement initiaux plus rapides par rapport à celles soumises par courrier. Ces informations peuvent éclairer les décisions stratégiques sur les canaux à promouvoir et les domaines où investir dans l'automatisation et l'amélioration des processus.

Permet d'analyser l'impact du canal de réception sur l'efficacité des processus, la qualité des données et le temps de cycle global.

Généralement saisi lors du processus de 'Première Déclaration de Sinistre' (PDS) et stocké dans le dossier principal du sinistre.

La Date du Sinistre marque la date réelle de l'événement (par exemple, accident de voiture, dégât matériel) qui a entraîné la demande d'indemnisation. Elle est distincte de la date à laquelle le sinistre a été déclaré ou enregistré dans le système.

La différence entre la Date du Sinistre et la date d'enregistrement est connue sous le nom de 'délai de déclaration'. L'analyse de ce délai est importante pour comprendre le comportement des clients et identifier les risques potentiels de fraude (par exemple, des retards de déclaration anormalement longs). Elle offre une chronologie plus complète de l'expérience globale du sinistre, de l'incident à sa résolution, et procure une perspective plus large que le simple temps de traitement interne.

Établit la date de l'incident réel, permettant d'analyser les retards de signalement et la chronologie complète, de l'événement à la clôture.

Fourni par le demandeur lors de la 'Première déclaration de sinistre' et stocké dans le dossier de sinistre principal.

Le Montant Réclamé correspond à l'estimation initiale de la perte ou au montant demandé par le réclamant au début du processus. Cette valeur peut être révisée ultérieurement lors des phases d'enquête et d'évaluation.

Cet attribut est précieux pour plusieurs types d'analyses. Il peut servir à définir un niveau de gravité initial pour le sinistre et à suivre l'écart entre la demande initiale et le montant de règlement final. L'analyse de cet écart fournit des informations sur la précision des estimations initiales et l'efficacité des mesures de contrôle des coûts au sein du processus de gestion des sinistres. C'est une donnée essentielle pour la prévision financière et le provisionnement.

Représente l'estimation financière initiale du sinistre, utile pour évaluer sa gravité et analyser l'écart avec le montant de règlement final.

Saisie lors du processus initial de dépôt de réclamation et stockée dans la section financière du dossier de réclamation.

Le Motif de Refus est un code ou une description textuelle qui explique pourquoi un sinistre n'a pas été réglé. Les raisons peuvent aller de problèmes de couverture au titre de la police, d'activités frauduleuses ou du défaut de fourniture des documents requis.

L'analyse des motifs de refus est essentielle pour identifier les opportunités d'amélioration tant des processus internes que de la communication client. Par exemple, si un grand nombre de sinistres sont refusés en raison d'informations manquantes, cela peut indiquer la nécessité d'améliorer le processus de réception des dossiers. Une analyse des causes profondes des motifs de refus peut conduire à une formulation plus claire des polices, à une meilleure éducation des clients et à une réduction des efforts administratifs consacrés aux sinistres qui seront finalement refusés.

Fournit un aperçu des raisons pour lesquelles les sinistres ne sont pas payés, permettant une analyse des causes profondes pour améliorer la communication client et les processus front-end.

Sélectionné dans une liste prédéfinie ou saisi manuellement par un expert en sinistres lorsqu'une activité 'Sinistre refusé' se produit.

Le Numéro de Police est la référence unique du contrat d'assurance qui couvre le sinistre déclaré. Il relie le sinistre à un client spécifique, aux termes de la police, aux limites de couverture et à d'autres détails contractuels.

Bien qu'il ne soit pas toujours utilisé directement dans l'analyse du flux de processus, le Numéro de Police est une information contextuelle cruciale. Il permet d'agréger les données de sinistres au niveau de la police ou du client, ce qui peut révéler des modèles tels que des réclamations fréquentes par un seul assuré. Il permet également d'enrichir les données de sinistres avec des détails au niveau de la police (ex : type de police, montant de la couverture) pour une segmentation et une analyse plus poussées.

Relie la réclamation au contrat d'assurance spécifique, permettant l'enrichissement avec les données de police pour une analyse plus approfondie et contextuelle.

Une donnée fondamentale saisie lors de l'enregistrement de la réclamation et stockée dans l'en-tête du dossier de réclamation.

Le statut de la réclamation indique son état au sein de son cycle de vie au moment d'un événement. Ce statut offre un aperçu général de la position de la réclamation dans le processus, par exemple « En cours d'enquête », « En attente d'informations » ou « Réglée ».

Alors que le process mining reconstitue le flux détaillé des activités, l'attribut Statut de la réclamation fournit une couche contextuelle précieuse. Il peut être utilisé pour valider le flux de processus (par exemple, une activité « Paiement émis » fait-elle passer correctement le statut à « Fermé » ?) et pour analyser le temps que les réclamations passent dans des états particuliers. Cela permet de comprendre combien de temps les dossiers restent en suspens et peut mettre en évidence des retards ou des inefficacités systémiques.

Fournit un contexte sur l'état d'un sinistre à tout moment, aidant à analyser le temps passé dans les différentes étapes et à valider le flux de processus.

Un champ clé du dossier de réclamation, mis à jour au fur et à mesure que la réclamation progresse dans son cycle de vie.