Plantilla de Datos: Gestión de Reclamaciones

El ID de la reclamación es el identificador de caso fundamental que vincula todas las actividades, eventos y puntos de datos para una única reclamación de seguro, desde su presentación hasta su cierre.

En Process Mining, este atributo es crucial para reconstruir el recorrido completo de cada reclamación. Permite la agregación de todos los eventos relacionados en un caso cohesivo, posibilitando el análisis de los tiempos de ciclo, las variantes del proceso y los cuellos de botella para reclamaciones individuales.

Esta es la clave esencial para el seguimiento del ciclo de vida de un siniestro. Sin un Claim ID único, es imposible conectar los diversos pasos del proceso en un recorrido coherente para su análisis.

Este es típicamente el 'CaseNumber' en el objeto Case o un campo de ID único personalizado en el objeto 'Claim' (FinancialServicesCloud.Claim).

El Tiempo de Evento proporciona la fecha y hora precisas para cada actividad en el ciclo de vida de la reclamación. Estos datos temporales son esenciales para ordenar los eventos cronológicamente y calcular las duraciones.

En el análisis, los timestamps se utilizan para calcular todas las métricas relacionadas con el tiempo, incluidos los tiempos de ciclo entre actividades, los tiempos de espera y la duración total del caso. Son fundamentales para crear una animación dinámica del proceso y para identificar cuándo y dónde ocurren los retrasos.

Este atributo proporciona el 'cuándo' de cada evento, lo que permite calcular duraciones, analizar el rendimiento del proceso a lo largo del tiempo e identificar cuellos de botella basados en el tiempo.

Para los cambios de estado, esta es la 'CreatedDate' del historial de campos del objeto (ej., CaseHistory). Para las tareas, es la 'CompletedDateTime' o 'CreatedDate'.

Este atributo describe un solo paso o hito en el proceso de reclamos, como 'Reclamo Presentado', 'Revisión Inicial Realizada' o 'Pago Emitido'. Constituye la columna vertebral del mapa de procesos.

Analizar la secuencia y frecuencia de las actividades ayuda a identificar las rutas de proceso más comunes (variantes), descubrir desviaciones del proceso estándar y señalar actividades que se repiten con frecuencia, indicando retrabajo.

Define el 'qué' del proceso, permitiendo la visualización del flujo de proceso y la identificación de cuellos de botella, bucles de retrabajo y variaciones del proceso.

Derivado de los cambios en el campo 'Estado' del objeto Reclamación/Caso, o del 'Asunto' de los registros de Tarea o Evento relacionados.

Este atributo especifica la aplicación o plataforma de origen de la cual se extrajeron los datos. Para este proceso, será consistentemente 'Salesforce Financial Services Cloud'.

Aunque pueda parecer constante, el seguimiento explícito del sistema de origen es una buena práctica, especialmente en entornos donde los datos podrían fusionarse de múltiples sistemas. Asegura la claridad sobre la data provenance y es útil para la data governance y validación.

Confirma la procedencia de los datos, lo cual es crucial para la gobernanza de datos, la resolución de problemas y la integración de datos de múltiples sistemas empresariales.

Este es típicamente un valor estático añadido durante el proceso de extracción y transformación de datos para etiquetar el origen del dataset.

Este atributo indica la fecha y hora en que los datos fueron extraídos por última vez de Salesforce Financial Services Cloud. Proporciona contexto sobre la actualidad de los datos que se están analizando.

Esto es importante para que los usuarios del dashboard entiendan cuán actual es el análisis. Ayuda a gestionar las expectativas sobre la puntualidad de los datos y es crucial para validar que los data pipelines se ejecutan según lo programado.

Proporciona un contexto crucial sobre la frescura de los datos, asegurando que los analistas y usuarios de negocio estén al tanto de cuán actualizada está la vista del proceso.

Este valor se genera y se añade al dataset por la herramienta de extracción de datos o el proceso ETL en el momento de la ejecución.

Este atributo identifica al ajustador de reclamos individual responsable de una actividad o del case en su totalidad. Se deriva típicamente del propietario del case de reclamo o de la persona que completó una tarea específica.

Analizar el desempeño por ajustador es crítico para la gestión operativa. Dashboards como 'Carga de Trabajo y Desempeño del Ajustador' utilizan este atributo para rastrear el volumen de reclamos, los cases activos y los tiempos de ciclo por persona, apoyando una distribución equilibrada de la carga de trabajo e identificando oportunidades de capacitación.

Este atributo es esencial para analizar el rendimiento del equipo e individual, gestionar las cargas de trabajo e identificar mejores prácticas o necesidades de capacitación.

Este es el campo 'OwnerId' en el objeto Case o Claim, que se vincula con el objeto User para obtener el nombre del gestor de siniestros.

Este atributo indica cómo se informó por primera vez un reclamo, por ejemplo, a través de un portal web, aplicación móvil, llamada telefónica o correo electrónico. El canal de presentación puede afectar significativamente la calidad de la información inicial y los pasos de procesamiento subsiguientes.

Analizar los reclamos por canal de presentación ayuda a comprender los patrones de demanda y la eficiencia de los diferentes métodos de recepción. El dashboard de 'Rendimiento y Volumen de Reclamos' utiliza este atributo para rastrear cuántos reclamos provienen de cada canal a lo largo del tiempo, lo que puede informar las decisiones de asignación de recursos e inversión en tecnología.

Ayuda a evaluar la eficiencia de los diferentes canales de entrada y a comprender si ciertos canales conducen a más retrabajo o a tiempos de ciclo más largos.

Este es típicamente un campo de lista de selección personalizado en el objeto Claim/Case, a menudo etiquetado como 'Origin' o 'Channel'.

Este atributo especifica la unidad de negocio o departamento asignado al reclamo, como 'Líneas Personales', 'Automóviles Comerciales' o 'Unidad de Investigaciones Especiales'.

Analizar el proceso por departamento ayuda a identificar diferencias de rendimiento entre equipos, comprender cómo se distribuyen las cargas de trabajo y señalar desviaciones o cuellos de botella específicos del departamento en el proceso. Esta dimensión es valiosa en dashboards como 'Resumen de Cumplimiento de SLA de Reclamos' para ver cómo se desempeñan las diferentes partes de la organización.

Permite la comparación de rendimiento entre diferentes unidades de negocio, ayudando a identificar las mejores prácticas y a asignar los recursos de manera más efectiva.

Esto podría ser un custom field en el objeto Claim/Case o inferido del perfil o rol del usuario asignado en el objeto User.

El estado de la reclamación ofrece una visión general de la fase en la que se encuentra en su ciclo de vida, como 'Nueva', 'En investigación', 'Pendiente del cliente' o 'Cerrada'. Es un atributo clave para comprender el estado actual del proceso.

Este atributo se utiliza ampliamente en dashboards operativos como el 'Informe de Antigüedad de Reclamaciones Abiertas' para visualizar la carga de trabajo actual e identificar las reclamaciones que permanecen en un estado particular durante demasiado tiempo. El análisis de las transiciones entre estados es también un método principal para definir las actividades en el mapa de procesos.

Proporciona visibilidad en tiempo real sobre el estado actual de las reclamaciones activas, ayudando a gestionar los atrasos y a identificar casos estancados.

Este es el campo estándar 'Status' en el objeto Case o Claim.

El atributo End Time registra el momento exacto en que concluye una actividad. Mientras que Start Time (EventTime) marca el inicio, End Time proporciona el otro límite necesario para medir cuánto tiempo tardó una actividad en completarse.

En el análisis, disponer tanto de Start Time como de End Time permite el cálculo preciso de los tiempos de procesamiento de las actividades, distinguiéndolos de los tiempos de espera entre actividades. Esto es fundamental para construir dashboards como 'Desglose de la Duración de los Pasos del Proceso' y para identificar ineficiencias dentro de tareas específicas, no solo entre ellas.

Permite el cálculo preciso del tiempo de procesamiento activo para cada actividad, lo cual es crucial para separar el tiempo de valor añadido del tiempo de espera.

Derivado de los datos de timestamp. Por ejemplo, si 'Revisión Inicial Realizada' se activa por un cambio de estado, el EndTime podría ser el timestamp del siguiente cambio de estado.

Este atributo representa el monto total de pérdida o daños reclamados por el cliente al inicio del proceso. Este valor a menudo influye en la complejidad del reclamo, el nivel de escrutinio requerido y la ruta de procesamiento que sigue.

Analizar las métricas del proceso basándose en el valor del reclamo puede revelar patrones importantes. Por ejemplo, los reclamos de mayor valor pueden tener tiempos de ciclo más largos, involucrar más pasos o ser dirigidos a equipos especializados. Esto ayuda a establecer SLAs realistas y a pronosticar las reservas financieras.

Proporciona contexto financiero a cada caso, permitiendo el análisis de cómo el valor de la reclamación impacta en la complejidad del proceso, la duración y los resultados.

Este sería un campo de divisa personalizado en el objeto Claim en Financial Services Cloud, por ejemplo 'ClaimedAmount__c'.

El tipo de reclamación es una dimensión crítica para segmentar y analizar el proceso de reclamaciones. Los distintos tipos de reclamaciones suelen seguir procesos diferentes, presentan complejidades diversas y están sujetos a SLAs distintos.

Al filtrar o comparar el rendimiento según el tipo de reclamación, los analistas pueden descubrir cuellos de botella específicos por tipo, evaluar el cumplimiento de los SLAs objetivo y entender cómo varían los procesos entre categorías. Se utiliza en dashboards como 'Vista General de Cumplimiento de SLA de Reclamaciones' y 'Análisis de Motivos de Rechazo de Reclamaciones' para proporcionar insights más específicos.

Permite la segmentación de las reclamaciones para comparar procesos, identificar problemas específicos por tipo y adaptar las iniciativas de mejora.

Este es a menudo un campo estándar 'Type' o un campo de lista de selección personalizado en el objeto Case o Claim.

Este indicador se activa cuando un siniestro regresa a una etapa anterior en el proceso. Un ejemplo clásico es pasar de 'Investigación Completada' a 'Información Adicional Solicitada'. La lógica para identificar el retrabajo se define con base en el conocimiento del proceso.

Este atributo es fundamental para el dashboard de 'Análisis de Bucles de Retrabajo de Siniestros' y el KPI de 'Tasa de Retrabajo'. Permite la cuantificación directa de la frecuencia y el impacto del retrabajo, que es un factor principal de ineficiencia, aumento de costos y ciclos de tiempo más largos.

Identifica directamente los bucles de proceso ineficientes, permitiendo una cuantificación sencilla del retrabajo y un análisis dirigido de sus causas raíz.

Campo calculado. Se deriva del análisis de la secuencia de actividades para cada caso. Por ejemplo, si la 'Actividad A' es seguida por la 'Actividad B' y luego nuevamente por la 'Actividad A', la segunda instancia de 'A' se considera reproceso.

Esta métrica calcula la duración de un único paso del proceso, representando el tiempo 'activo' dedicado a trabajar en él. Típicamente se calcula como la diferencia entre el End Time y el Start Time de una actividad.

Esta es una métrica fundamental para el análisis de cuellos de botella. El dashboard de 'Desglose de Duración de Pasos del Proceso' se basa en este cálculo para mostrar qué actividades específicas consumen más tiempo, ayudando a enfocar los esfuerzos de mejora donde tendrán el mayor impacto.

Cuantifica el tiempo de trabajo real para cada paso, ayudando a distinguir los cuellos de botella de procesamiento activo del tiempo de espera inactivo.

Campo calculado: 'EndTime' menos 'EventTime' (StartTime). Este cálculo se realiza dentro de la herramienta de Process Mining o durante la transformación de datos.

Esta métrica mide la duración total de principio a fin de un caso de siniestro, desde su presentación inicial hasta su cierre final. Se calcula como la diferencia entre la marca de tiempo del último evento y el primer evento para un Claim ID específico.

Este es uno de los KPI más importantes para el rendimiento del proceso, abordado directamente por el KPI de 'Tiempo de Ciclo Promedio de Siniestro' y el dashboard de 'Tiempo de Ciclo de Siniestro de Principio a Fin'. Reducir este valor es a menudo un objetivo principal de los proyectos de mejora de procesos.

Mide la eficiencia global de extremo a extremo del proceso y es un indicador clave de la experiencia del cliente.

Campo calculado: Timestamp del último evento menos el timestamp del primer evento para cada 'ClaimId'. Esto lo calcula la herramienta de Process Mining.

Este indicador diferencia las tareas realizadas por gestores de siniestros humanos de aquellas ejecutadas mediante flujos de trabajo automatizados, reglas o integraciones de sistemas. Por ejemplo, un registro inicial de un siniestro podría estar completamente automatizado.

Analizar la automatización es clave para comprender la eficiencia del proceso. Ayuda a medir el éxito de las iniciativas de automatización, identifica qué pasos son buenos candidatos para futura automatización y compara la velocidad y la consistencia de las tareas automatizadas frente a las manuales.

Distingue entre actividades realizadas por humanos y las impulsadas por sistemas, algo crucial para evaluar el impacto y la efectividad de la automatización.

Esto es típicamente derivado. Si el usuario asociado con un evento es un usuario genérico de 'System' o 'Integration', este indicador se establece como verdadero.

Este atributo es un resultado categórico, típicamente con valores como 'Cumplido' o 'Incumplido'. Se deriva al comparar la fecha de finalización real del reclamo (el timestamp de la actividad final) con su 'SlaTargetDate'.

Esta es la métrica central para el KPI 'Tasa de Cumplimiento de SLA' y el dashboard 'Resumen de Cumplimiento de SLA de Reclamos'. Ofrece una medida clara y concisa del desempeño frente a los objetivos y es esencial para los informes de cumplimiento y la gestión operativa.

Proporciona un indicador claro del rendimiento frente a los objetivos de puntualidad, lo cual es crucial para la satisfacción del cliente y el cumplimiento normativo.

Campo calculado: Si el 'EndTime' del evento final es menor o igual a 'SlaTargetDate', entonces 'Cumplido', de lo contrario 'Incumplido'. Esta lógica se aplica durante la transformación de datos o dentro de la herramienta de Process Mining.

La fecha de pérdida registra cuándo ocurrió el evento cubierto por la póliza de seguro. Esta es distinta de la fecha en que se presentó la reclamación.

Este atributo es importante para el cumplimiento y para analizar el tiempo de desfase entre el incidente y su notificación. Grandes desfases pueden indicar a veces problemas potenciales o requerir diferentes procedimientos de manejo. Proporciona un contexto valioso para comprender la cronología completa de los eventos.

Ayuda a analizar el desfase entre un incidente y su reporte, lo cual puede impactar la investigación y la liquidación.

Este sería un campo de fecha personalizado en el objeto Claim, ej., 'DateOfLoss__c'.

La fecha objetivo de SLA es una fecha calculada o establecida manualmente que representa el plazo máximo para la resolución de un reclamo. Sirve como punto de referencia para medir la puntualidad.

Este atributo es esencial para monitorear el desempeño frente a los compromisos adquiridos con clientes o reguladores. Es la base del KPI 'Tasa de Cumplimiento de SLA' y del dashboard 'Resumen de Cumplimiento de SLA de Reclamos', lo que permite a la organización rastrear qué porcentaje de reclamos se resuelven a tiempo y así identificar qué tipos de reclamos o departamentos tienen dificultades para alcanzar sus objetivos.

Define el objetivo de rendimiento para el tiempo de resolución de reclamaciones, permitiendo una medición directa del cumplimiento del SLA.

Este es típicamente un campo de fórmula personalizado o un campo de fecha en el objeto Claim/Case, calculado con base en la fecha de presentación y el tipo de siniestro.

El ID de cliente vincula la reclamación a la persona u organización que la presentó. En Salesforce, esto suele ser una búsqueda al objeto Account o Contact.

Este atributo permite una visión del proceso de reclamaciones centrada en el cliente. Puede utilizarse para analizar el historial de reclamaciones por cliente, identificar reclamantes frecuentes y personalizar el servicio. También es crucial para vincular los datos de reclamaciones con otros datos de clientes de un CRM para obtener una visión de negocio holística.

Permite un análisis centrado en el cliente, ayudando a entender los patrones de reclamación para clientes individuales y a medir el impacto del proceso de reclamaciones en las relaciones con los clientes.

Este es un campo de búsqueda en el objeto Claim/Case que apunta al objeto Account o Contact (ej., 'AccountId' o 'ContactId').

Este atributo registra el monto real pagado al reclamante cuando el reclamo se cierra y liquida. Esto puede diferir del monto reclamado inicialmente debido a la evaluación, los deducibles y los límites de la póliza.

Analizar el monto de la liquidación, especialmente en relación con el monto reclamado inicialmente, proporciona información sobre la precisión de la evaluación de siniestros y los resultados de la negociación de la liquidación. Es una métrica financiera crítica para comprender el costo total de los reclamos.

Representa el impacto financiero último de una reclamación, crucial para el análisis financiero, la constitución de reservas y la evaluación de la precisión de las valoraciones iniciales de pérdidas.

Este sería un campo de divisa personalizado en el objeto Claim o en un objeto Payment relacionado en Financial Services Cloud.

Cuando la decisión final de un reclamo es 'Rechazado', este atributo proporciona la razón subyacente, como 'No cubierto por la póliza', 'Fraude sospechado' o 'Información incompleta'.

Este es el atributo clave para el dashboard de 'Análisis de Razones de Rechazo de Reclamos'. Al analizar la frecuencia de las diferentes razones de rechazo, a menudo segmentadas por tipo de reclamo o departamento, la organización puede identificar oportunidades para mejorar la suscripción, clarificar el lenguaje de la póliza o mejorar el proceso de recopilación de información para reducir las presentaciones inválidas.

Ofrece una visión directa de por qué se deniegan las reclamaciones, lo cual es esencial para mejorar las políticas de suscripción y reducir el procesamiento ineficiente de reclamaciones inválidas.

Este es típicamente un campo de lista de selección personalizado en el objeto Claim/Case que se vuelve obligatorio cuando el status cambia a 'Rejected' o 'Closed - Denied'.

El número de póliza vincula la reclamación a la póliza de seguro activa del cliente. Esto proporciona un contexto esencial sobre la cobertura, los límites y el historial del titular de la póliza.

Aunque no siempre es un motor principal del flujo de proceso, es una pieza clave de datos contextuales. Puede utilizarse para unir datos de reclamaciones con datos de pólizas para un análisis más profundo, como entender si ciertos tipos de pólizas están asociados con reclamaciones más frecuentes o complejas.

Vincula la reclamación con la póliza de seguro subyacente, permitiendo un análisis más amplio de los patrones de reclamaciones relacionados con pólizas o tipos de cobertura específicos.

Este sería un campo de búsqueda en el objeto Claim que referencia al objeto 'InsurancePolicy' en Financial Services Cloud.

Este atributo proporciona contexto geográfico para el reclamo, como el estado donde ocurrió el siniestro o el país del asegurado. Estos datos pueden derivarse de la dirección del asegurado o de los detalles del siniestro.

El análisis geográfico puede revelar tendencias regionales en los tipos de reclamos, frecuencias y tiempos de procesamiento. También se puede utilizar para evaluar el rendimiento en diferentes oficinas regionales y asegurar el cumplimiento de las regulaciones específicas de cada ubicación.

Permite el análisis geográfico de las reclamaciones, lo que puede resaltar diferencias de rendimiento regional, patrones de fraude o el impacto de eventos locales.

Normalmente se deriva de los campos de dirección (p. ej., 'BillingState', 'BillingCountry') en el objeto de Cuenta o Contacto asociado.