数据模板:理赔处理

Duck Creek Claims
数据模板:理赔处理

您的理赔流程数据模板

此模板旨在指导您收集有效 process mining 所需的正确 data。它清晰地概述了构建完整 event log 所需的基本 attributes 和 process activities。您还将找到专门从您的 Duck Creek Claims system 中提取这些 data 的实用指导。
  • 建议收集的属性
  • 需追踪的关键活动
  • Duck Creek Claims 的提取指南
不熟悉事件日志?了解 如何创建流程挖掘事件日志.

理赔处理属性

为了进行全面的理赔处理分析,建议您将这些数据字段包含在事件日志中。
3 必填 6 推荐 11 可选
名称描述
事件时间
EventTime
指示特定活动或事件发生时间的时间戳。
描述

事件时间记录了理赔生命周期中每项活动的精确日期和时间。此时间信息对于绩效分析至关重要。在分析中,此时间戳用于计算活动之间的周期时间、识别等待时间、衡量案件总持续时间,以及分析不同时间段内的流程绩效。它是任何基于时间的流程指标的基石。

为何重要

这个时间戳对于计算所有基于时间的指标(例如周期时间和持续时间)至关重要,有助于进行绩效分析和瓶颈识别。

获取方式

这是Duck Creek Claims中与 event 或交易日志关联的标准 timestamp 字段。请查找诸如“CreateDate”、“Timestamp”或“EventDate”之类的字段。

示例
2023-10-26T10:00:00Z2023-10-26T14:35:10Z2023-10-27T09:15:00Z
活动名称
ActivityName
在索赔的特定时间点发生的业务活动或事件的名称。
描述

此属性描述了理赔流程中执行的特定步骤或任务,例如“理赔提交”、“理赔员分配”或“款项发出”。每个活动都代表了理赔生命周期中的一个独特节点。

分析这些活动的序列和频率是流程挖掘的核心。它有助于发现流程模型、识别瓶颈、检测返工循环,以及分析与标准模型存在的流程偏差。

为何重要

活动名称定义了流程中的步骤,这对于索赔流程的发现、分析和监控至关重要。

获取方式

通常源自Duck Creek Claims中的 event logs、交易名称或 status change records。这可能需要从多个源 fields 或 tables 进行 mapping。

示例
理赔已提交理赔员已分配调查已启动付款已发出理赔已结案
理赔ID
ClaimId
单个保险理赔的唯一标识符,作为主要的案件标识码。
描述

索赔 ID 是连接单个保险索赔从提交到结案所有事件和活动的基本键。它确保了索赔的整个生命周期能够被连贯地跟踪。

在流程挖掘分析中,此属性对于构建案例视图至关重要,它允许分析师追踪每个索赔的完整历程,衡量端到端周期时间,并分析流程变体。

为何重要

这是核心 Case ID,它连接了 process 中所有相关的 events,从而实现了对理赔生命周期的完整端到端视图。

获取方式

这是Duck Creek Claims系统中主要理赔实体或表格中的 primary key。具体表格和 field name 请查阅系统文档。

示例
CL-2023-001234CL-2023-005678CL-2024-009101
指定理赔员
AssignedAdjuster
在特定活动中负责处理索赔的理赔员姓名或 ID。
描述

此属性用于识别执行活动的用户或资源。在整个理赔生命周期中,随着案件在不同理赔员或团队之间进行移交,此属性可能会发生变化。

这对于分析资源绩效、工作量分配和工作交接至关重要。专注于理赔员吞吐量、工作量差异和识别瓶颈的仪表盘,通常会严重依赖此属性来了解工作是如何分配并由个人处理的。

为何重要

有助于分析资源绩效、工作量平衡和协作模式,从而识别瓶颈并发现培训需求。

获取方式

请查阅 Duck Creek Claims 文档。在与理赔任务、事件或主要理赔实体相关的表格中查找用户、所有者或经办人字段。

示例
John SmithJane DoeRobert Brownadjuster_1138
损失金额
LossAmount
索赔中报告的估计或实际损失金额。
描述

此属性代表与理赔相关的初始估算损失价值。这是一个关键的财务指标,通常会影响理赔的流转路径、严重程度以及所需的调查级别。

在分析中,损失金额可用于对理赔进行细分,并理解财务影响与流程行为之间的关联。例如,高价值理赔可能遵循不同的处理路径或具有更长的周期时间。它为运营流程数据提供了关键的财务背景信息。

为何重要

为索赔提供财务背景,从而能够分析索赔价值如何影响其处理路径、持续时间和结果。

获取方式

请查阅 Duck Creek Claims 文档。这是理赔中的核心财务字段,通常被称为“报损金额”或“初始备付金”。

示例
1500.0025000.50125000.00
理赔严重性
ClaimSeverity
对索赔财务或操作复杂性的分类,例如低、中或高。
描述

理赔严重性指标,用于衡量理赔的预期影响或复杂程度。它可基于初始损失估算、事件性质或其他预定义的业务规则来确定。

此属性对绩效分析至关重要,因为高严重性理赔通常需要更多步骤、更长的处理时间以及专业资源。根据严重性划分关键绩效指标(KPI),有助于设定切合实际的绩效目标,并了解复杂性如何影响流程效率和最终结果。

为何重要

有助于根据复杂程度对索赔进行分类,从而能进行更细致的绩效分析,并为周期时间与成本提供更切实际的基准。

获取方式

请查阅 Duck Creek Claims 文档。这可能是一个专用字段,或根据初始损失准备金金额得出。

示例
巨灾
理赔状态
ClaimStatus
索赔在特定时间点的总体状态,例如开放、待处理或已关闭。
描述

理赔状态表示理赔在其生命周期中的当前阶段,提供理赔在整个流程中所处位置的概要信息。

此属性有助于创建理赔清单的高级视图并筛选案件。它对于识别理赔的最终结果(例如,“已结案 - 已支付”、“已结案 - 已拒绝”)尤为重要,这对于结果分析和理解拒赔率至关重要。

为何重要

提供索赔的当前状态和最终结果,这对于结果分析和案例筛选至关重要。

获取方式

请查阅 Duck Creek Claims 文档。这是主要理赔记录中的一个基本字段。

示例
未结待处理 - 等待信息已结案 - 已理赔已结案 - 拒绝
理赔类型
ClaimType
保险索赔的类别,例如汽车险、财产险或责任险。
描述

理赔类型根据业务线或损失性质对理赔进行分类。这是细分和分析理赔数据的基本维度。

此属性用于比较不同类型理赔的流程绩效。例如,“车险 - 全损”理赔与“财产险 - 水损”理赔遵循的流程和关键绩效指标(KPI)大相径庭。按理赔类型进行分析能够提供背景信息,从而实现更有意义的绩效比较和量身定制的流程改进方案。

为何重要

这是进行分段分析的关键维度,因为不同类型的理赔通常具有截然不同的流程、服务水平协议(SLA)和复杂程度。

获取方式

请查阅 Duck Creek Claims 文档。这是主要理赔记录中的一个核心属性。

示例
个人汽车 - 碰撞险商业财产 - 火灾工伤赔偿综合责任
部门
Department
在特定时间负责活动或索赔的部门或团队。
描述

此属性指定了负责处理理赔的职能组或部门,例如“初步受理”、“调查部门”或“结案团队”。它为流程流提供了组织层面的上下文信息。

按部门进行分析是理解总体流程绩效的关键。它有助于识别跨部门瓶颈,衡量团队层面的效率,并了解工作如何在整个组织中流转。

为何重要

支持按职能区域进行绩效分析,明确跨部门协作中的交接点和各团队的特定瓶颈。

获取方式

请查阅 Duck Creek Claims 文档。此信息通常与指定用户的档案或队列/工作组分配相关联。

示例
车险理赔财产理赔 - 大额损失特别调查组支付处理中
保单号
PolicyNumber
该理赔所关联保单的唯一标识符。
描述

此属性将理赔关联至原始保单。它提供了与该理赔相关的承保范围、条款和客户的上下文信息。

尽管在流程流分析中并非总是直接使用,但保单号对于丰富理赔数据而言极其宝贵。它允许将理赔数据与保单和客户数据进行连接,进而分析流程绩效如何因客户细分、保单类型或保单年限而异,从而提供更全面的业务视图。

为何重要

将理赔关联到客户和保单,从而能够更广泛地分析流程绩效对不同客户细分或保单类型的影响。

获取方式

请查阅 Duck Creek Claims 文档。这是主要理赔实体上的一个标准参考字段。

示例
PA-987654321CP-123456789WC-555444333
处理时间
ProcessingTime
针对特定活动的实际工作时长,计算方式为结束时间减去开始时间。
描述

处理时间,也称为活动时间或操作时间,衡量资源在特定任务上实际工作了多长时间。它通过从活动的 EndTime 中减去 StartTime 来计算。

此指标是绩效分析的核心组成部分。它有助于区分由长时间运行的任务(高处理时间)导致的效率低下,与因等待资源或信息(高等待时间)导致的延迟。这对于查明瓶颈的真正来源至关重要。

为何重要

衡量一项活动的实际工作时间,有助于在瓶颈分析中区分低效任务和长时间等待时间。

获取方式

这不是一个源系统 field。它是在 data preparation 阶段,通过将每项 activity 的“StartTime”从“EndTime”中减去而计算得出的。

示例
360086400300
拒绝原因
RejectionReason
索赔被拒绝或驳回的具体原因。
描述

当做出拒绝理赔的决定时,此 attribute 提供了该决定的根本原因。这通常是从 predefined list of codes 或 descriptions 中选择的。

分析拒绝原因对于“Claim Decision & Rejection Insights” dashboard 至关重要。它有助于识别提交中常见的 issues、潜在的 fraud patterns,或 policy language 可能不明确的 areas。这些 insight 可以驱动 intake process 或 underwriting rules 的 improvements。

为何重要

解释理赔被拒绝的原因,提供可操作的见解,以改进受理流程,减少无效提交,并识别培训机会。

获取方式

请查阅 Duck Creek Claims 文档。当理赔状态变为“已拒绝”或类似状态时,此字段通常会被自动填入。

示例
非承保风险保单已过期重复理赔疑似欺诈
数据最后更新时间
LastDataUpdate
源系统最近一次数据刷新时间戳。
描述

此属性指示了数据集上次更新的时间。它为所分析数据的新鲜度提供了参考。

在仪表盘和分析中,此属性用于告知用户洞察的时效性。它有助于管理用户预期,明确最新的交易是否已被纳入流程视图中。

为何重要

提示用户数据的新鲜度,这对于解读分析结果并及时做出决策至关重要。

获取方式

此 timestamp 是在 data extraction、transformation 和 loading (ETL) 过程中生成的,通常存储在 dataset 的 metadata 中。

示例
2024-05-21T02:00:00Z
是否按时结案
IsOnTimeResolution
一个计算标志,表明索赔是否在其目标解决日期或之前关闭。
描述

此布尔属性是通过比较“理赔结案”活动的时间戳与该理赔的“ResolutionTargetDate”(目标解决日期)得出的。它将每个理赔标记为按时(True)或延迟(False)。

此属性直接支持“按时理赔解决率”KPI。它允许在仪表盘中轻松进行SLA合规性的聚合和可视化,并支持下钻分析,以识别延迟理赔的共同特征(例如,特定理赔类型、部门或流程路径)。

为何重要

直接衡量每个理赔案件的SLA合规性,实现对逾期理赔案件的强大筛选和根本原因分析。

获取方式

这不是一个源系统 field。它是在 data preparation 阶段,通过比较最终 activity 的 timestamp 和“ResolutionTargetDate”字段计算得出的。

示例
是否自动化
IsAutomated
一个布尔标志,表明该活动是否由系统自动执行而无需人工介入。
描述

这项标记区分了由人工完成的任务和由系统自动化执行的任务,例如自动通知、初步数据验证或直通式处理步骤。

分析此属性对于理解理赔流程的自动化水平至关重要。它有助于衡量自动化举措的影响,识别进一步自动化的机会,并确保自动化步骤按预期运行且不会产生后续问题。

为何重要

有助于衡量自动化对效率和成本的影响,并发现直通式处理的优化空间。

获取方式

此信息可从 event 关联的“user”(例如“SYSTEM”或“BATCH”)或 event 记录上的特定标记中推断得出。

示例
是否返工
IsRework
一个计算标志,表明一项活动是否属于返工循环的一部分。
描述

如果某项索赔中的某个活动,在其他不同活动已发生后再次重复,此布尔属性将被设置为“真”。例如,当流程从“损失评估”退回“开始调查”环节时。

该属性对于量化和分析返工情况至关重要。它通过允许直接筛选和高亮显示涉及返工的活动和案例,支持“索赔返工率”KPI和“索赔返工与再处理模式”仪表板。这有助于发现流程中的效率低下和质量问题。

为何重要

量化活动层面的返工情况,从而易于衡量、可视化并分析流程效率低下的原因和影响。

获取方式

这不是一个源系统 field。它是在 data preparation 阶段,利用算法检测 case 中重复的 activities 序列而计算得出的。

示例
源系统
SourceSystem
提取事件数据的来源系统。
描述

此属性用于识别理赔数据源自的应用程序。在此应用场景下,它将始终是“Duck Creek Claims”。

尽管当所有数据都来自同一系统时,此属性可能看似冗余,但它对于数据治理、可追溯性至关重要,尤其是在未来可能需要合并来自多个系统的数据时。它为数据的来源和结构提供了必要的上下文信息。

为何重要

提供必要的数据血缘和背景信息,这对于数据治理和故障排除至关重要,尤其是在多个集成系统环境中。

获取方式

这通常是在数据提取和转换过程中添加的静态值,用于标记 data 来源。

示例
Duck Creek Claims
结束时间
EndTime
指示活动完成时间的时间戳。
描述

此属性标志着活动的完成时间。StartTime(开始时间)指示活动何时开始,而EndTime(结束时间)则用于界定该特定任务持续时间的终点。

在流程挖掘中,同时拥有活动的开始时间和结束时间,有助于对绩效进行更深入的分析。它能够精确计算“处理时间”(任务上的实际工作时间)与“等待时间”(任务间耗费的时间)。这种区分对于准确识别瓶颈至关重要。

为何重要

能够计算精确的活动处理时间,区分实际工作时间和空闲/等待时间,这对准确进行瓶颈分析至关重要。

获取方式

可能作为事件日志中的一个独立时间戳字段可用,或者可以从同一案件中下一个活动的 StartTime 派生得出。

示例
2023-10-26T10:05:12Z2023-10-26T15:00:00Z2023-10-27T11:20:30Z
解决目标日期
ResolutionTargetDate
根据 SLA 或内部目标,索赔预期解决的截止日期。
描述

此属性存储了理赔结案的截止日期。此日期通常由监管要求、服务级别协议(SLA)或内部关键绩效指标(KPI)决定,并可能根据理赔类型或严重程度而有所不同。

它是计算“按时理赔解决率”KPI以及支持“理赔解决目标达成度”仪表盘的基础。它有助于主动监控有违反SLA风险的理赔,并协助工作优先级的设定。

为何重要

能够衡量对照服务水平协议 (SLA) 和内部目标的绩效,这直接影响客户满意度和合规性。

获取方式

请查阅 Duck Creek Claims 文档。这可能是一个特定的SLA日期字段,或根据理赔提交日期和业务规则计算得出。

示例
2023-11-15T23:59:59Z2024-01-20T23:59:59Z2024-03-01T23:59:59Z
赔付金额
SettlementAmount
为解决索赔而商定的最终财务金额。
描述

此属性记录了已计算并授权支付的赔付金额。对于每个涉及支付的理赔而言,这是一个关键的成果导向指标。

此属性对于财务分析以及“支付授权与发放时间”等仪表盘至关重要。它可以与初始“损失金额”进行比较,以分析准备金的准确性,并且是理解理赔流程财务结果的基础数据。

为何重要

代表索赔的关键财务结果,对财务报告和分析初始损失估算的准确性至关重要。

获取方式

请查阅 Duck Creek Claims 文档。此信息通常存储在与理赔相关的财务交易或支付表格中。

示例
1450.7522000.00115800.20
必填 推荐 可选

理赔处理活动

为了准确发现理赔处理流程,您应在事件日志中捕获这些关键流程步骤和里程碑。
6 推荐 9 可选
活动描述
付款已发出
此活动标志着理赔款支付财务交易的完成。当款项通过支票、EFT(电子转账)或其他方式发出时,会生成一个清晰明确的事件。
为何重要

这标志着已批准理赔的财务义务完成。从“Payment Authorized”到“Payment Issued”的时间,揭示了财务部门的效率。

获取方式

从Duck Creek Claims中的财务交易表中捕获,该表记录了所有带有特定交易代码和时间戳的对外支付。

捕获

支付处理时,将创建一个单独的财务交易日志记录。

事件类型 explicit
支付已授权
表示对已计算的赔付金额进行正式批准。这通常是一个独特的步骤,涉及经理或单独的授权,并被记录为明确的批准事务。
为何重要

这是支付前的一个关键控制点和潜在瓶颈。从“做出理赔决定”到此环节的持续时间,由“Average Claim Approval Time”KPI 来衡量。

获取方式

这通常是 workflow 或财务模块中的一个明确 event,由具有特定权限的 user 批准 payment。它会记录在审批日志中。

捕获

工作流或交易日志中明确记录的审批事件。

事件类型 explicit
理赔决定已做出
此活动代表对理赔的正式决定,例如“批准”、“部分批准”或“拒绝”。这是一个关键里程碑,通常是从最终决定状态的变更中推断出来的。
为何重要

这是一个关键的决策里程碑。此前的耗时以及决策结果,对于流程分析和效率提升至关重要。

获取方式

从专门的“索赔决定”或“索赔状态”字段变为“已批准”或“已拒绝”等终结状态时推断得出,并记录此次变更的时间戳。

捕获

根据索赔主状态或决策字段的更新推断。

事件类型 inferred
理赔已拒绝
此活动代表流程的一种替代性结束:理赔被正式拒绝。当理赔的最终状态被设置为“拒绝”或“驳回”时,此事件即被捕获。
为何重要

这是一个需要单独分析的关键结果。了解理赔被拒绝的原因和时间,有助于改进接收流程并加强合规管理。

获取方式

根据索赔实体表中,索赔的最终状态变更为“已拒绝”、“已驳回”或“未付款结案”的时间戳推断。

捕获

根据索赔最终状态为拒绝原因推断。

事件类型 inferred
理赔已提交
这是首个 event,代表保险公司收到 First Notice of Loss (FNOL)。通常在代理人或投保人将初步理赔信息输入 system 时,作为一项明确的交易被捕获。
为何重要

此活动标志着整个理赔流程的起始。分析该事件与其他事件之间的时间差,对于理解整体处理周期和案件接收效率至关重要。

获取方式

当在Duck Creek Claims中首次创建新的理赔记录时,这通常是在理赔或FNOL日志表中记录的一个明确 event。

捕获

新建理赔记录时记录的事件。

事件类型 explicit
理赔已结案
这是最终 activity,标志着在付款已发出或理赔已结清后,理赔档案的行政结案。它通过最终 status 更新为“Closed”来捕获。
为何重要

此活动标志着流程的成功结束。它是计算“平均端到端理赔周期”及其他关键时长指标的终点。

获取方式

根据索赔主数据表中最终状态变更为“已结案”或“已和解”的时间戳推断。

捕获

根据索赔最终状态被设置为“已结案”推断。

事件类型 inferred
初审已完成
表示指定理赔员完成了对索赔的首次全面审查。这通常可以从索赔状态在分配后发生变化时推断出来,例如从“已分配”变为“审查中”或“调查中”。
为何重要

这一里程碑有助于衡量 adjuster 的首次行动时间,并可能预示其工作量存在潜在积压。这是第一个主要的人工驱动检查点。

获取方式

从索赔状态字段的状态变更推断得出,例如,状态变为“初审完成”或“待补充信息”。以此次状态变更的时间戳为准。

捕获

根据理赔员指派后索赔状态字段的变化推断。

事件类型 inferred
损失已评估
这一里程碑标志着根据调查结果设定或更新财务准备金。它代表着对理赔财务影响的估算,并在准备金金额被输入或调整时捕获。
为何重要

这是流程中的一个关键财务检查点。分析其发生时间,有助于深入了解财务评估的速度和准确性。

获取方式

这通常是Duck Creek Claims中理赔财务交易日志或准备金历史表中记录的一项明确的财务交易。

捕获

用于设置或更新理赔准备金的金融交易记录。

事件类型 explicit
收到补充信息
标志着已收到所请求的信息,这使得理赔处理得以继续。这可能由理赔员手动记录,或者在信息通过数字门户提交时自动记录。
为何重要

“信息请求已发送”到“信息已接收”之间的时间是一个关键的等待期。分析此持续时间有助于识别外部依赖和沟通瓶颈。

获取方式

这可以是一个来自文档管理系统集成的明确事件,也可以是理赔员在收到文件后进行的手动日志记录或状态变更。

捕获

在文档上传或理赔员手动录入时记录事件。

事件类型 explicit
理赔员已分配
此事件捕获了将理赔员或处理人分配给已注册理赔的过程。系统会记录此次分配,从而创建一个清晰的交接点,并明确该理赔在生命周期中的责任归属。
为何重要

对于分析资源分配、理赔员工作量以及识别理赔分配中的延误至关重要。这是一个可能导致等待时间的关键移交点。

获取方式

通过对主要理赔 data 表中“Assigned Adjuster”字段的更新进行跟踪。该 field 的 history 或 audit log 提供 timestamp。

捕获

当理赔员字段被填写或更改时,在审计追踪中记录。

事件类型 explicit
理赔已注册
标志着提交的理赔被正式接受和登记,此时会正式分配一个唯一的 Claim ID。这通常是初始数据验证后的自动化系统事件。
为何重要

此活动正式启动索赔流程,并触发后续如理赔员指派等环节。提交与登记之间的时间差,可反映初始数据质量或系统负载是否存在问题。

获取方式

根据主索赔实体表中,主索赔 ID 生成且索赔状态从“待处理”或“已提交”变为“开放”或“已登记”的时间戳推断。

捕获

来源于主要理赔记录的创建时间戳或状态变更为“开放”。

事件类型 inferred
请求补充信息
当理赔员确定需要更多信息并向投保人或第三方发送请求时,会发生此活动。这通常是一个明确的事件,会与系统的通信或函件模块关联。
为何重要

此环节若发生频率过高,可能预示着初始数据收集流程存在问题。这还会导致大量的等待时间,进而影响整体周期。

获取方式

从外发通信日志(例如信件、电子邮件)或Duck Creek Claims中特定的“信息请求”交易中捕获。

捕获

当生成请求信息的函件或任务时记录。

事件类型 explicit
调查已启动
此活动标志着理赔正式调查阶段的开始。它通常从理赔状态变更为“正在调查中”或类似状态中推断得出。
为何重要

这标志着资源密集型阶段的开始。衡量调查持续时间对于“Average Investigation Duration”KPI 至关重要,并有助于管理 process 中的关键部分。

获取方式

根据主索赔状态字段中,索赔状态更新为“调查中”或“待检查”的时间戳推断。

捕获

来源于理赔状态变化,表明调查活动已开始。

事件类型 inferred
调查已完成
表示调查活动已结束,所有必要事实均已收集。这通常可以从索赔状态从“调查中”变为“待定决策”等决策状态时推断出来。
为何重要

完成调查是关键里程碑,为后续的决策和理赔阶段扫清障碍。此环节的任何延误都将对后续流程产生重大影响。

获取方式

根据索赔状态从“调查中”更新为“审查中”或“待决定”状态的时间戳推断。

捕获

来源于理赔状态变化,表明调查活动已结束。

事件类型 inferred
赔付已计算
在审批决定后,此活动表示对最终结算或支付金额的计算。这既可以是明确的步骤,也可从系统财务模块中支付金额的最终确定推断得出。
为何重要

此活动对于衡量“结案返工率”KPI至关重要。此事件在单个理赔中多次发生,表明结案阶段存在效率低下、错误或协商情况。

获取方式

可以是明确的交易日志条目,也可以根据理赔财务数据中“结算金额”字段的更新推断得出。该字段的审计日志是主要数据来源。

捕获

在计算并保存最终赔付金额时记录事件。

事件类型 explicit
推荐 可选

提取指南

如何从 Duck Creek Claims 提取数据